Замовив ___ ВІДПУСТИВ: ____

(підпис) (підпис)

Місце Розпорядники кредитів: ОДЕРЖАВ: _________________________

печатки (підпис)

Керівник установи__________ Керівник аптеки ______________________

(підпис) (підпис)

Бухгалтер________________

(підпис)

Аптечне управління Харківське код Аптека № 352 Відділ готових лікарських засобів № ВИМОГА № 38 від “18” травня 2011р. Кому Обласна інфекційна клінічна лікарня Підстава відпуску вимога

НАКЛАДНА від “____” ________________________________ Через кого ________________________________ Довіреність № __________від ________________

№з/п	Найменування товару	Одиниці виміру	Кількість	За роздрібними цінами	За оптовими цінами
замовлено	відпущено	ціна	сума	ціна	сума
1.	Глутаргін розчин для ін’єкц.4% 5 мл амп.№10	уп
2.	Глюкоза інфузійний розчин 10% 200 мл	уп
3.	Діазолін табл. 0, 1 № 20	уп
4.	Аскорбінова кислота драже 0, 05 №160	уп
5.	Вата гігроскопічна нестер. 100 г	уп
6.	Шприц одноразовий 5, 0	шт
	РАЗОМ:		х	х	х		х

Продажна сума: _____________________________________________________________________________.

(прописом)