Керівник установи__ Керівник аптеки __

(підпис) (підпис)

Бухгалтер________________

(підпис)

Аптечне управління Харківське код Аптека № 329 Відділ запасів   № ВИМОГА №27 від “11” травня 2011 р. Кому Міська клінічна лікарня № 30 Підстава відпуску вимога

НАКЛАДНА від “___” ____________________________________ Через кого __________________________________ Довіреність № ______ _від___________________

№з/п	Найменування товару	Одиниці виміру	Кількість	За роздрібними цінами	За оптовими цінами
замовлено	відпущено	ціна	сума	ціна	сума
1.	Настоянка календули 40 мл	фл
2.	Гідрокортизону ацетат суспензія для ін’єкцій 2, 5 % 2 мл амп № 10	уп
3.	Нафтізин розч.0, 05% 10 мл	ул
4.	Спирт камфорний 10% розчин 40 мл	фл
5.	Супрастін розчин для ін’єкц.20 мг 1 мл амп.№5	уп
6.	Ектерицид 250 мл	фл
	РАЗОМ:		х	х	х		х

Продажна сума: _______________________________________________________________

(прописом)

Замовив ___________________ ВІДПУСТИВ: ________________________

(підпис) (підпис)

Місце Розпорядники кредитів: ОДЕРЖАВ: _________________________

печатки (підпис)