Амилоидоз

Определение. Амилоидоз — это сосудисто-стромальная дистрофия, характеризующаяся внеклеточным накоплением в тканях сложного гликопротеида — амилоида1.

Встречаемость. Амилоидоз — достаточно редкое патологическое состояние. Из всех форм несколько чаще встречается приобретенный вторичный амилоидоз.

Классификация. Различают следующие основные формы амилоидоза:

1) AL (immunoglobulin L ight chaines derived A myloidosis) — форма первичного амилоидоза, связанная с гиперпродукцией злокачественно измененными плазматическим клетками и В-лимфоцитами иммуноглобулинов, содержащих легкие цепи. Эти иммуноглобулины составляют белковый компонент амилоида при данной форме амилоидоза;

2) АА ( A cquired A myloidosis) — вторичный или приобретенный амилоидоз. В эту форму также включают амилоидоз ASC ( S ystemic senile C ardiovascular A myloidosis) — старческий кардиоваскулярный амилоидоз;

3) AF ( A myloidosis F amilial) — семейный, генетически обусловленный, наследственный амилоидоз. Наиболее распространена и изучена аутосомно-рецессивно наследуемая форма. Эта форма амилоидоза характерна для определенных этнических групп, предки которых были выходцами с берегов Средиземного моря — армян, турок, болгар, греков, евреев-сефардов, арабов и других. Реже встречается аутосомно-доминантная форма с отложением амилоида преимущественно в периферических нервах;

4) AH (Н emodialysis related A myloidosis) — форма вторичного амилоидоза, развивающегося у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

Большинство форм амилоидоза — распространенный, системный амилоидоз, но встречается и местный, например, в некоторых опухолях.

Биохимически различают 15 различных вариантов амилоидоза в зависимости от состава его основного белкового компонента.

Условия возникновения. Амилоидоз AL развивается в организме больных особыми формами злокачественных опухолей — парапротеинемическими лимфомами и миеломной болезнью, для которых характерна продукция и выделение в кровь парапротеинов — белков, в норме в ней не существующих.

Непременным условием развития амилоидоза АА является длительное (от одного года и более) существование в организме очага хронического (главным образом, гнойного) воспаления. Эта форма амилоидоза развивается как осложнение хронических абсцессов (особенно в легких), хронического гнойного остеомиелита, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза с гнойными свищами, бронхоэктатической болезни, малярии. Предшественник амилоида a-глобулин (обозначаемый в этих случаях как сывороточный амилоидный белок) при этом синтезируется гепатоцитами под действием высоких концентраций медиаторов воспаления — интерлейкинов-1 и -6, циркулирует в крови, фиксируясь затем в тканях в форме фибриллярного компонента амилоида.

Высокие концентрации в крови a-глобулина при хроническом гнойном воспалении есть всегда, но не всегда это осложняется амилоидозом, что, по мнению академика М.А.Пальцева и соавторов (2000), может быть связано с наследственной недостаточностью ферментов макрофагов, участвующих в его разрушении.

Семейный амилоидоз AF, проявляющийся так называемой периодической болезнью (синоним — средиземноморская перемежающаяся лихорадка) связан с рецессивно наследуемой генетической аномалией, приводящей к появлению в крови у этих лиц патологических иммуноглобулинов. Доминантно наследуемый амилоидоз AF также связан с генетической аномалией, но детально не изучен.

Хронический гемодиализ, позволяющий продлевать жизнь больным с хронической почечной недостаточностью за счет замещения функции неработающих почек, способствует накоплению в крови b₂-микроглобулина, фильтрующегося в почках, но не фильтрующегося в диализаторе. Из этого белка и происходит синтез амилоида.

Механизмы возникновения. Механизмом развития амилоидоза AL является извращенный синтез опухолевыми клетками парапротеинов — иммуноглобулинов легких цепей. Уже в тканях из них формируется фибриллярный F-компонент, который, соединяясь с плазменным гликопротеидным Р-компонентом, образует амилоид.

В основе амилоидоза АА лежит избыточный синтез a-глобулина гепатоцитами и, возможно, его гипоутилизация. Считается, что макрофаги участвуют в деградации этого белка, и из продуктов этой деградации на поверхности макрофагов происходит сборка F-компонента амилоида.

Механизм амилоидоза ASC, возникающего у некоторых людей только в возрасте 80–90 лет, лишь гипотетически может быть объяснен извращенным синтезом плазменных белков.

Амилоидоз AF возникает как следствие извращенного синтеза белков плазмы крови. Более детально механизмы при этой форме амилоидоза не изучены.

Механизмом амилоидоза AH является гипоутилизация b-глобулина при хронической почечной недостаточности. Связь с хронически гемодиализом заключается в том, что без него этот амилоидоз не развивается.

Амилоидоз в опухолях также связывают с извращенным синтезом, по крайней мере, в опухолях эндокринных органов, при этом в качестве предшественников F-компонента амилоида рассматриваются вырабатываемые опухолью пептидные гормоны.

Макроскопическая картина. Макроскопически диагностируется только амилоидоз АА, комплекс изменений при котором Р.Вирховым был обозначен как «сальная болезнь». При этой форме амилоид может откладываться практически везде, однако, наиболее часто поражаются почки, печень, селезенка, надпочечники, реже — миокард, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, кожа. Для этой дистрофии характерны:

1) «большая сальная почка» — резкое увеличение почек в размерах (масса может увеличиваться вдвое) преимущественно за счет утолщения коркового вещества (рис.16.1). Почка имеет беловато-желтоватый цвет и сальный блеск на разрезе. В некоторых случаях при длительном течении заболевания, точнее, при медленном его прогрессировании, успевает развиться амилоидный нефросклероз, при котором почки уменьшаются в размерах;

2) «большая сальная печень» — увеличение печени до 2, 5–3 кг, приобретающей светло-желтую окраску и сальный блеск на разрезе (рис.16.2а);

3) «большая сальная (ветчинная) селезенка» либо «саговая селезенка». При диффузном, равномерном отложении амилоида орган увеличен в 2–3 раза, имеет на разрезе буроватый или серовато-красный цвет и сальный блеск. При отложении амилоида в лимфатических фолликулах селезенка увеличена в меньшей степени, на разрезе сероватые увеличенные фолликулы напоминают распаренные зерна саго — крупы, изготавливаемой из сердцевины различных пальм, а также (саго-эрзац) из зерен кукурузы, картофеля (рис.16.3а, 16.4).

При амилоидозе органы становятся уплотненными, менее эластичными. Для подтверждения на вскрытии диагноза амилоидоза ставится реакция Вирхова: после обработки среза органа люголевским раствором, а затем 10% серной кислотой его поверхность приобретает сине-зеленый цвет.

Микроскопическая картина. Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса (рис.16.4а), которую можно отличить от гиалина по особенностям ее накопления, а также с помощью специальных окрасок. При использовании красителя конго-рот амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, однако иногда возникает ложноположительное окрашивание, поэтому обязательно дополнительное исследование микропрепарата в поляризованном свете — амилоид обладает анизотропией и при скрещивании осей поляроидов на общем темном фоне препарата «светится» зеленоватым светом (рис.16.5а). Амилоид также выявляется с помощью окраски генцианвиолетом, при этом он окрашивается в фиолетовый цвет.

При амилоидозе AL амилоид обычно откладывается в небольших количествах, главным образом, в стенках сосудов.

При амилоидозе AF амилоид обнаруживается в небольших количествах в почках в стенках сосудов, в клубочках, а также в стенках сосудов в других органах.

Наиболее объемные и выраженные депозиты амилоида наблюдаются при амилоидозе АА:

а) в стенках сосудов под эндотелием и по ходу эластических мембран артерий (рис.16.6а),

б) в почечных клубочках (рис.16.7),

в) под эпителием вдоль базальных мембран (рис.16.8а),

г) диффузно в соединительнотканном матриксе,

д) в пространствах Диссе — между эндотелием синусоидов и гепатоцитами — в печени (рис.16.9а).

Прижизненная диагностика амилоидоза АА обычно основывается на исследовании инцизионного биоптата слизистой оболочки рта или щипкового биоптата слизистой оболочки толстой кишки, при этом амилоид обнаруживают в стенках сосудов и под эпителием по ходу базальных мембран.

При амилоидозе ASC амилоид преимущественно откладывается в сосудах миокарда.

Амилоидоз АН проявляется накоплением амилоида, главным образом, в синовиальных оболочках и околосуставных тканях крупных суставов.

Клиническое значение. Наибольшее клиническое значение имеет амилоидоз АА. Замещение почечных клубочков амилоидом ведет к хронической почечной недостаточности, которая чаще всего и бывает непосредственной причиной смерти таких больных.

Отложение амилоида в пространствах Диссе в печени ведет к нарушению ее детоксицирующей и белковосинтетической функции, поскольку гепатоциты оказываются в известной степени изолированными от синусоидов. Такое накопление амилоида также может вести к повышению давления в системе воротной вены за счет сдавления синусоидов, нарушению оттока крови от непарных органов брюшной полости и скоплению тканевой жидкости в полости брюшины — асциту.

Отложение амилоида в сердце разобщает кардиомиоциты и питающие их капилляры, что ведет к хронической гипоксии и нарушению деятельности сердца.

Рецессивно наследуемый амилоидоз AF проявляется приступами острого серозного перитонита или плеврита, самостоятельно проходящими без всякого лечения через 3–4 дня, что, однако, не связано непосредственно с амилоидозом. При доминантно наследуемом амилоидозе наблюдается полинейропатия.