Условия возникновения.

1.Условием возникновения гемолитической желтухи является массивное (чаще внутрисосудистое) разрушение эритроцитов при гемотрансфузионных конфликтах, отравлении гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболеваниях, таких как малярия, лептоспироз, сепсис. Эта желтуха может возникать и при внесосудистом гемолизе при тяжелых травмах, сопровождающихся обширным выходом крови в мягкие ткани, например, закрытых переломах бедра и таза, обширных гематомах при автотравмах и падении с высоты, обширных ожогах.

2.Условием возникновения печеночной желтухи являются воспалительные и токсические поражения печени, сопровождающиеся гибелью некоторого числа гепатоцитов и дистрофическими изменениями остальных.

3.Условием возникновения механической желтухи является обтурация (закупорка), например, камнем, или сдавление извне, например, опухолью

— общего желчного протока или

— общего печеночного протока или

— правого или левого долевых печеночных протоков.

Реже механическая желтуха наблюдается при нарушении оттока желчи в многочисленных внутрипеченочных желчных протоках в связи с диффузным опухолевым (чаще метастатическим) поражением печени.

4.Условием возникновения гипоальбуминемической желтухи является массивная кровопотеря с восполнением объема циркулирующей плазмы жидкостями, не содержащими альбумина (абсолютная недостаточность альбумина в крови). Другим вариантом может быть связывание части альбумина с поступившим в кровоток значительным количеством токсинов или лекарственных веществ (относительная недостаточность альбумина в крови).

Механизмы возникновения. Механизм развития желтух всегда один — инфильтрация билирубином тканей, но предшествуют этой инфильтрации разные обстоятельства.

Гемолитическая желтуха. В норме свободный гемоглобин из разрушающихся эритроцитов захватывается клетками макрофагально-фагоцитарной системы, в которых перерабатываются в свободный (несвязанный, неконъюгированный, непрямой1) билирубин. Так называемый свободный (не связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин в крови находится в связке с альбумином, который а) не позволяет ему выходить в ткани по градиенту концентрации и б) транспортирует его в печень, где гепатоцитами свободный билирубин перерабатывается в связанный (конъюгированный, прямой, билирубин-диглюкуронид) и поступает в желчь. Смысл этих преобразований в организме — освободиться от обломков эритроцитов и отработанного железа путем перевода неполяризованных молекул нерастворимого в воде свободного билирубина в поляризованные молекулы водорастворимого, который может быть выведен с желчью.

В условиях массивного гемолиза обычной емкости транспортного альбумина не хватает для необычных количеств свободного билирубина, и тот начинает поступать в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Бытующее представление о связи гемолитической желтухи с неспособностью гепатоцитов преобразовать дополнительные количества свободного билирубина в связанный не соответствует действительности — компенсаторные возможности печени чрезвычайно широки. При этом виде желтухи содержание билирубина в крови повышено за счет его свободной фракции.

Паренхиматозная желтуха. При гепатитах и тяжелых токсических поражениях печени часть гепатоцитов некротизируется (рис.25.1). При этом нарушается целостность желчных капилляров, образованных «спинками» гепатоцитов, и часть связанного билирубина вместо желчных проточков поступает в пространства Диссе, а оттуда — в лимфу и далее — в кровь. У неподвергшихся некрозу гепатоцитов, функция, тем не менее, нарушена, и они не могут в должном объеме связывать свободный билирубин. Поэтому при паренхиматозной желтухе в крови повышено содержание как свободного, так и связанного билирубина.

Вариантами паренхиматозной желтухи являются некоторые наследственные заболевания (синдром Жильбера и т.п.), при которых имеется генетический дефект, обусловливающий недостаточную выработку ферментов, обеспечивающих связывание билирубина, в связи с чем у таких людей всегда повышен в крови уровень несвязанного билирубина, что проявляется субиктеричностью.

При механической желтухе возникает препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов (рис.25.2). Желчь в желчных капиллярах раздвигает контакты между гепатоцитами и проникает в пространства Диссе, а далее — в лимфу и в кровь. Считается возможным и трансгепатоцитарный обратный ток желчи за счет изменения полярности электрических зарядов мембран гепатоцитов. Кроме того, часть желчи под повышенным давлением на уровне портальных триад (рис.25.3) просачивается в соединительную ткань триад, а далее — в находящиеся здесь лимфатические капилляры, попадая затем в кровь. При этом виде желтухи содержание билирубина в крови повышено за счет его связанной фракции.

Гипоальбуминемическая желтуха развивается при абсолютной или относительной недостаточности альбумина в крови, при этом часть неудерживаемого альбумином билирубина начинает из крови выходить в ткани и окрашивать их. Такого рода желтуха может проявляться даже при нормальном содержании билирубина в крови, хотя она никогда не бывает такой выраженной, как другие желтухи.

Макроскопическая картина. При желтухе все ткани кроме головного мозга окрашены в желтый цвет. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для билирубина за исключением новорожденных детей, у которых в виду неполноценности этого барьера при желтухе окрашивается и ткань головного мозга. Желтый цвет приобретает также плазма крови и другие жидкие среды организма (рис.25.4а).

По цвету кожи с известной долей точности можно судить о характере желтухи: при гемолитической желтухе она имеет лимонный оттенок, при механической — желто-оранжевый (шафранный) (рис.25.5а).

Микроскопическая картина. Желтухи на микроскопическом уровне не выявляются. При механической желтухе застой желчи в печени проявляется расширением в триадах проточков, заполненных темно-желтым пигментом и наличием в ацинусах заполненных таким же пигментом желчных капилляров, образованных «спинками» гепатоцитов и в норме неразличимых на светооптическом уровне. Глыбки этого же пигмента — билирубина — выявляются в цитоплазме части гепатоцитов. Все это, разумеется, признаки холестаза, но не желтухи (рис.25.6а).

Клиническое значение. Сама по себе желтуха не отражается на состоянии органов и тканей. Токсичность билирубина не доказана. Более того, люди с некоторыми наследственно обусловленными доброкачественными гипербилирубинемиями (синдром Жильбера и др.), сопровождающимися желтухой, лишь весьма условно могут считаться больными, поскольку иктеричность глаз это единственная их жалоба.

При механической желтухе в кровь поступает не только билирубин, но и желчные кислоты, что нарушает свертываемость крови и может сопровождаться кровотечениями и геморрагическим синдромом, а также сильным зудом.