Нарушения обмена меланина

Определение. Нарушения обмена пигмента тирозин-триптофановой группы меланина могут проявляться как дистрофиями «со знаком плюс»», так и дистрофиями «со знаком минус».

Встречаемость. Пигментные дистрофии, связанные с нарушением синтеза меланина, относительно редки.

Классификация. Различают избыточную патологическую пигментацию (меланоз) и депигментацию. Они, в свою очередь, могут быть местными и распространенными. Нарушения обмена меланина также могут быть врожденными и приобретенными.

Условия возникновения. Условием развития врожденного меланоза является генетический дефект, передающийся по доминантному типу наследования и характеризующийся избыточной пролиферацией меланоцитов в коже, некоторых слизистых оболочках и в структурах головного мозга. Приобретенный меланоз связан с заболеваниями гипофиза или надпочечников и обусловлен избыточным синтезом меланина в меланоцитах. Депигментация может быть связана как с генетическим дефектом при полном или частичном альбинизме в виде отсутствия или снижения активности тирозиназы, так и с приобретенным нарушением дифференцировки меланоцитов из стволовых клеток в результате тяжелых ожогов, воспаления кожи, дерматозов.

Механизмы возникновения. При хронической надпочечниковой недостаточности, связанной либо с опухолями гипофиза, либо с деструкцией надпочечников, например, при их туберкулезном поражении или аутоиммунном эпинефрите, меланоз кожи и слизистых оболочек возникает в результате усиленного синтеза меланина под действием адренокортикотропного гормона, синтез которого по принципу обратной связи возрастает в 5–10 раз. Меланоз кишечника (преимущественно толстой кишки) связан с выходом меланина из меланоцитов и накоплением его макрофагами (меланофагами), располагающимися в собственной пластинке слизистой оболочки. Такой же механизм — «убегание, недержание пигмента», incontinentio pigmenti — характерен для очаговой гиперпигментации при ряде дерматитов и дерматозов, а также при некоторых заболеваниях глаза.

Макроскопическая картина. Участки кожи, слизистых оболочек десен, полости рта, кишечника оказываются более темноокрашенными (рис.29.1а). Иногда такая же окраска наблюдается в мягкой оболочке головного мозга.

При депигментации, наоборот, вся кожа и волосы или участки кожи имеют беловато-розовый цвет.

Микроскопическая картина. При общем меланозе наблюдается повышенное содержание пигмента в меланоцитах базального слоя эпидермиса.

В коже в норме меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса, а длинные отростки идут в шиповатый. 1 меланоцит приходится на 10–20 эпителиоцитов. Меланин — пигмент черно-коричневого цвета — синтезируется и накапливается в теле клетки в гранулах (меланосомах), которые транспортируются в ее отростки. Из последних они поступают в эпителиоциты, где защищают ядерный аппарат от повреждения ультрафиолетовыми лучами, а в дальнейшем разрушаются лизосомами. Синтез меланина и его транспорт стимулируются гипофизарными меланоцитостимулирующим и адренокортикотропным гормонами, а также синтезируемым в дерме основным фактором роста фибробластов.

Для пигментых невусов и меланом характерны многочисленные мелкоочаговые скопления меланоцитов в дерме (рис.29.2а). При очаговом приобретенном меланозе наряду с воспалительными или другими изменениями кожи в дерме выявляются свободно лежащие глыбки меланина и макрофаги, поглотившие эти глыбки. При меланозе кишки в собственной пластинке слизистой оболочки у основания кишечных крипт видны макрофаги, нагруженные меланином. При меланозе глаза в различных его структурах наблюдаются глыбчатые структуры свободно лежащего меланина, источником которого являются меланоциты сетчатки.

При альбинизме в базальном слое эпидермиса отсутствует меланин, хотя при очаговом альбинизме отдельные меланоциты с пигментом могут быть выявлены. При очаговой приобретенной депигментации изменения такие же, как при очаговом альбинизме.

Клиническое значение. Общий меланоз является не только показателем, но и критерием выраженности хронической надпочечниковой недостаточности. Пигментные невусы при их постоянном механическом раздражении могут служить источником злокачественных опухолей —меланом. В силу этого молодые люди с обширными пигментными невусами в области шеи, поясницы, икр, то есть в местах, которые могут постоянно травмироваться тугим воротничком, поясным ремнем, голенищами сапог, как правило, освобождаются от призыва на военную службу в мирное время. Меланоз кишки не является фактором риска развития здесь меланомы и клинического значения не имеет. Альбинизм и наличие обширных участков депигментации кожи многократно усиливает вероятность развития у таких людей рака кожи.