Клиника

Единая клиническая классификация, отражающая полиморфизм проявлений оолевания, отсутствует. В табл. приведена клиническая классификация, предложенная Н.Н. Воробьёвой (1998) и отражающая периоды, стадии и формы за6олеваний с учётом превалирования органной патологии.

Клинические варианты иксодовых клещевых боррелиозов

Инкубационный период. Варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10-11 сут.

Клинически течение боррелиоза разделяют на три периода – ранний, поздний и резидуальный.

Локализованная стадия раннего периода. Характерны острое или подострое начало и гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами, Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой, до 39–40°С; может продолжаться до 10–12 сут. Иногда отмечают тошноту и рвоту. Катаральные проявления – сухой кашель, насморк, першение в горле - наблюдают редко. Возможны регионарная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, явления менингизма.

Мигрирующая кольцевидная эритема – основной патогномоничный признак заболевания. Эритемная форма заболевания регистрируется у 80-85 проц. больных, безэритемная - в 15-20 проц. случаев. Примечательно что, доля безэритемных форм ЛБ ежегодно возрастает (в 1990 г. безэритемные формы не регистрировались вовсе). Данный факт обусловлен улучшением диагностики этой клинической формы.

Приблизительно у 20% больных она может быть единственным проявлением первой стадии болезни. Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула. Пятно представляет собой участок гомогенной гиперемии, постепенно (в течение нескольких дней) расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чёткими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. Эритема, которую часто называют мигрирующей, постепенно, в течение нескольких дней увеличивается в размерах, распространяясь от центра к периферии, достигая диаметра от 5 до 60 см (в среднем 15 см). В большинстве случаев мигрирующая эритема представлена в единичном числе в месте присасывания клеща, и только у 4-8 проц. больных имеются вторичные " дочерние" эритемы (не связаны с местом укуса клеща). Чаще наблюдается единичная кольцевидная или сплошная эритема, иногда она имеет несколько колец просветления (до четырех). Между размерами, формой эритемы и степенью тяжести заболевания корреляции не наблюдается.

У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет, превращается в кольцевидную, приобретает цианотичный оттенок. В редких атипичных случаях на фоне эритемы возникают мелкие везикулы, единичные пустулы, геморрагии. Больные отмечают неприятные ощущения в области пятна, зуд, умеренную болезненность. Образование вторичных высыпаний вне места присасывания клещей наблюдают нечасто. При лечении антибиотиками эритема сохраняется несколько дней, без лечения – до 2 мес и более. После её исчезновения возможны слабая пигмента­ция, шелушение, атрофические изменения кожи («папиросная бумага»).

В случае распространения боррелий из области очаговых кожных проявлений развивается симптомокомплекс заболевания, отражающий поражение различных органов. Начало манифестации органного боррелиозного поражения может наблюдаться одновременно с локальными кожными изменениями, непосредственно после них или через несколько месяцев и даже лет после инфицирования. Иногда в течение длительного времени признаки заболевания отсутствуют, затем болезнь вновь манифестирует. При этом могут появляться новые органные поражения.

Диссеминированная стадия раннего периода. Развивается у 10–15% больных приблизительно через 1 мес от начала болезни, как правило, при отсутствии полноценного антибактериального лечения. Особое внимание привлекают возникающие неврологические нарушения с поражениями различного уровня как ЦНС, так и периферической нервной системы.

Поражения нервной системы развиваются, как правило, не ранее 15-го дня от начала заболевания. Временной интервал между возникновением эритемы и появлением неврологической симптоматики обычно составляет от 3 до 12 месяцев. Имеющиеся в литературе данные, свидетельствующие о начале неврологической симптоматики, через несколько лет после заражения могут быть подвергнуты сомнению, так как основаны лишь на наличии в анамнезе укуса клеща. При остром и подостром течении заболевания часто наблюдаются поражения периферической нервной системы, которые проявляются как двигательными, так и чувствительными нарушениями. Поражения центральной нервной системы имеются у 10-30 проц. больных, причем явления менингита регистрируются в 5-10 проц. случаев, у остальных могут наблюдаться признаки энцефалита, вялые параличи конечностей. Наиболее характерным синдромом боррелиозного поражения при остром и подостром течении является менингополирадикулоневрит (синдром Баннварта), а также периферический паралич лицевого нерва. При прогрессировании заболевания могут наблюдаться васкулиты мозговых сосудов, энцефалопатия.

Можно наблюдать «мягкотекущий» энцефалит с поражением полушарий и ствола головного мозга, различные мононевропатии с более частым поражением лицевого нерва. В редких случаях ввиваются серозный менингит, энцефаломиелит с сегментарными радикулоневритическими расстройствами. Может возникнуть лимфоцитарный менингорадикулоневрит, проявляющийся болями в месте укуса клеща, интенсивными ко­мовыми болями с нарушениями чувствительной и двигательной функций корешков спинальных нервов шейного и грудного отделов спинного мозга и серозым менингитом. Неврологические нарушения сохраняются от нескольких нескольких недель до нескольких месяцев.

Поражения сердечно-сосудистой системы имеются у 6, 5-8 % больных и проявляются нарушениями сердечного ритма (48%), проводимости (27%), метаболизма в миокарде. Поражения сердечно-сосудистой системы в эту стадию болезни могут проявиться кардиалгиями, сердцебиениями, артериальной гипертензией. Признаки нарушения проводящей системы обычно характеризуются атриовентрикулярной блокадой разной степени выраженности, включая поперечную блокаду сердца. Эти нарушения часто сопровождаются сопутствующим миокардитом, что приводит к недостаточности кровообращения, иногда – дилатационной кардиомиопатии. В редких случаях выявляют признаки перикардита.

Помимо характерных неврологических и кардиальных нарушений могут развиться поражения кожи в виде вторичных кольцевидных элементов, капилляритов, уртикарной сыпи, доброкачественной лимфоцитомы. Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются поражения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоидит, панофтальмит), респираторной системы (фарингит, непродуктивный кашель), паротит. Отмечены безжелтушные нетяжёлые гепатиты. Возможны ангины, бронхиты, орхиты, почечная патология (микрогематурия и протеинурия). Диссеминированная стадия раннего периода может развиться и без предшесттвующей эритемы (безэритемная форма). Её клинические отличия от манифестной формы заболевания в остальном носят лишь относительный характер.

В отличие от частого самопроизвольного купирования клинических проявлений острого и подострого боррелиоза проявления ЛБ при хроническом течении характеризуются длительным воспалительным прогрессирующим процессом с поражением кожи, суставов или нервной системы.

Поздний период лаймоборрелиоза. Клинические проявления формируются через 1-З мес после первых двух фаз, а у некоторых больных через 6–12 мес и более. Больные предъявляют разнообразные жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль. Отмечают повышенную возбудимосгь или депрессию, нарушения сна, миалгии. Более чем у 1/3 больных воздают нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражения суставов развиваются по трём вариантам: мигрирующие артралгии различной выраженности без объективных признаков воспаления, доброкачественные рецидивирующие артриты с гиперемией, отёчностью суставов и резким ограничением движений в них из-за болей, а также хронические прогрессирующие артриты с глубокими изменениями структуры суставов. Хронические артриты развиваются часто (около 10% больных), сопровождаются поражением периартикулярных тканей. Артрит характеризуется доброкачественным течением, и лишь у 10 проц. больных, преимущественно носителей антигена HLA-DR4, HLA-A2, HLA-B15, он переходит в хроническую форму. Для стадии хронизации характерны проявления интермиттирующего олиго- или моноартрита, хронического артрита, периостит или подвывихи на фоне акродерматита.

Обычно поражаются крупные суставы, чаще на стороне инфицирования, моно- и олигоартрит наблюдается примерно одинаково часто (30-40 проц.). Иногда артрозо-артрит межпозвонковых сочленений сочетается с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков.

Течение болезни становится длительным, рецидивирующим. Кроме суставных проявлений в поздний период лаймоборрелиоза могут отмечать поражения кожи в виде атрофического акродерматита, очаговой склеродермии и нарушения нервной системы (хронический энцефаломиелит, парапарезы, множественный мононеврит, расстройства памяти и др.), приобретающие многолетнее течение. Хронический процесс чаще развивается у больных с безэритемной формой.

Однако течение Лайм-боррелиоза описанное выше, когда поражения кожи на месте присасывания клеща сменяются ранними, а затем и поздними органными поражениями является скорее исключением, чем правилом. Наблюдения, когда больные прошли через все стадии, довольно редки. Часто поражения органов наблюдаются у пациентов, не имеющих изменений кожи в месте присасывания клеща, то есть присутствие возбудителя после инфицирования оставалось незаметным для больного.

У ряда больных после перенесенного заболевания наблюдаются так называемые остаточные явления. Это либо продолжение симптомов острой стадии болезни, но значительно менее выраженных, либо новые, которые появляются через некоторое время после лечения. Остаточные явления выражаются преимущественно в виде астеновегетативного синдрома (67 %) и со временем полностью исчезают (обычно в течение 3-6 месяцев после болезни). Однако в ряде случаев могут возникать необратимые неврологические и суставные сражения, отягощающие прогноз (резидуальные проявления).

Прогноз благоприятный несмотря на длительное течение заболевания.