Лечение. При всех стадиях болезни проводят антибактериальную терапию

При всех стадиях болезни проводят антибактериальную терапию. Исследования in vitro эффективности различных антибиотиков показывают относительно высокие минимально подавляющие концентрации (МПК) пенициллина, тетрациклина, доксициклина и значительно меньшие антибиотиков группы макролидов и цефалоспоринов.

Хронизация боррелиозной инфекции, несмотря на проведенную этиотропную терапию, наступает в 3, 5-10, 6 % случаев, в зависимости от применяемого антибиотика (Воробьева Н.Н., 1998), схожие результаты (хронизация инфекции в 10-13 %) лечения острого боррелиоза приводит Лесняк О.М. (1995).

Наиболее существенными факторами, влияющими на эффективность антибиотикотерапии ЛБ, являются следующие:

- относительно длительный период роста боррелий (от 7 до 20 часов);

- внутриклеточная локализация возбудителей ЛБ, что значительно затрудняет возникновение достаточных концентраций антибиотика в месте персистенции боррелий;

- локализация возбудителя в тканях с минимальной васкуляризацией, что не позволяет достичь действенных концентраций антибиотика в этих тканях;

- наличие гематоэнцефалического барьера, что обусловливает относительно низкие и порой недостаточные концентрации антибиотика в ликворе и, соответственно, мозговой ткани;

- разная степень тканевой проницаемости для антибиотиков, которая обусловливает различные концентрации препарата в разных тканях;

- наличие антибиотикорезистентности у отдельных штаммов боррелий.

Успех лечения зависит от рационального выбора антибиотика. При этом учитываются фармакокинетические свойства, степень выраженности органных поражений, длительность заболевания и клиническая форма.

Для этиотропного лечения ЛБ в настоящее время используют в основном антибиотики трех фармакологических групп – тетрациклины, пенициллины и цефалоспорины 3-го поколения, назначение которых у детей проводится с учетом возрастных ограничений. В течение продолжительного времени мы провели анализ эффективности этиотропной терапии ЛБ при использовании разных антибиотиков: пенициллин, доксициклин, юнидокс солютаб, сумамед, цефтриаксон (роцефин, лендацин), амоксиклав.

При остром и подостром течении ЛБ используются следующие схемы антибиотикотерапии.

1. Доксициклин или юнидокс солютаб назначаются детям старше 9 лет в дозе 4 мг/кг сут в первый день и по 2 мг/кг сут – в последующие дни, старше 15 лет - по 0, 1 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней.

2. Детям до 8 лет назначают 10-дневный курс амоксициллина внутрь 30-40 мг/кг/сут в 3 приема или парентерально 50-100 мг/кг/сут в 4 инъекциях.

3.Пенициллин по 100 – 300 тыс./кг в/м 8 раз в сутки (строго через 3 часа) в течение 14 дней. Больным с клиническими признаками менингита разовая доза пенициллина увеличивается до 500 мг/кг в сутки.

4. Цефтриаксон по 1, 0 внутривенно 1 раз в сутки, детям до 12 лет -20-80 мг /кг в сутки в течение 5 дней.

5. Амоксиклав взрослым и детям старше 14 лет - по 1 таблетке (0, 375) 4 раза в сутки, суспензия – детям от 1 до 7 лет - по ½ ч. (0, 078) ложке 3 раза в день, детям от 7 до 14 лет – по 2 ч. (0, 156) ложке 3 раза в день. Продолжительность курса лечения -10 дней.

В клинической практике при лечении больных в острой и подострой стадии заболевания наиболее широко используется доксициклин.

Назначение тетрациклинов у больных с эритемной формой ЛБ с незначительно выраженными клиническими проявлениями (без поражения сердца, периферической и центральной нервной системы, суставов) в относительно ранние сроки от начала заболевания позволяет добиться полного клинического выздоровления. В тех случаях, уже имеются симптомы органного поражения (сердце, нервная система, суставы и т.д.) или при назначении больным с безэритемной формой заболевания (наличие которой косвенно свидетельствует об относительно более неблагоприятном течении болезни и уже состоявшейся генерализации инфекции) назначения тетрациклинов уже недостаточно. В подобных случаях намного чаще происходит переход в хроническое течение болезни.

При остром и подостром течении применение тетрациклинов позволяет добиться полного выздоровления примерно у 70 проц. больных, у 10-15 проц. наступает переход в хроническое течение, у такого же числа - в латентное. Значительно лучшие результаты наблюдаются при использовании пенициллинов и особенно цефалоспоринов 3-го поколения (до 90-95 проц. - полное выздоровление).

Использование эффективных антибиотиков - цефалоспоринов 3-го поколения - в острой стадии заболевания оправдано и требует более широкого применения, но зачастую затруднительно из-за относительно высокой стоимости препаратов.

Широкое применение пенициллина для лечения больных с органными поражениями при остром (подостром) и хроническом течении заболевания не может объясняться его высокой эффективностью и обусловлено лишь доступностью препарата. Низкая проникающая способность через гематоэнцефалический барьер, высокие минимально подавляющие концентрации, малый период полураспада препарата, отсутствие возможности проникать внутрь клетки объясняют довольно большой процент (до 30-40) безуспешности лечения пенициллином при использовании обычных схем. Повышение разовых доз препарата, увеличение кратности его введения, использование феномена пиковых концентраций при внутривенном введении больших доз антибиотика несколько нивелируют отрицательный результат лечения. Частота хронизации инфекции после лечения снижается, но все же остается высокой. Данные исследований свидетельствуют о полном выздоровлении при лечении пенициллином хронического ЛБ в 72% случаев.

Препаратами выбора в хронической стадии заболевания, при поздно начатом лечении в острой стадии, при наличии рецидива или обострения заболевания должны быть препараты цефалоспоринового ряда. Цефтриаксон в этих случаях назначается по 20-80 мг/кг в/в 1 раз в сутки, курс лечения 14-21 день. Разовая доза и длительность лечения определяются в зависимости от степени выраженности симптомов и длительности анамнеза заболевания.

Перспективным является использование пенициллина вместе с макролидами нового поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин). Назначение больным эритромицина в качестве монотерапии ЛБ по 25 0 30 мг/кг в сутки на 4 приема в течение 10 дней показало его низкую эффективность (почти у 40 проц. больных после проведенного лечения возникали рецидивы болезни, в 32% случаев заболевание приобрело хроническое течение).

Использование доксициклина в хронической стадии ЛБ должно быть максимально ограничено из-за его низкой эффективности по сравнению с другими антибиотиками.

Сочетание ЛБ с клещевым энцефалитом требует проведения этиотропного лечения боррелиозной инфекции цефалоспоринами 3-го поколения, так как сравнительно низкая эффективность других антибиотиков может быть причиной сохранения отягощающего влияния ЛБ на течение КЭ.

Комплексная терапия клещевых боррелиозов представлена патогенетическими и симптоматическими препаратами. Широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие, вазоактивные препараты, ноотропы, кардиотрофичекие, гепатопротектвные и общеукрепляющие средства, витамины, физиотерапевтические методы лечения.

Контроль эффективности проведенной антибиотикотерапии ЛБ объективными методами до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Варианты изменения динамики величины противоборрелиозных антител в НРИФ, когда после проведенного лечения не происходит изменений в титрах антител или же, напротив, наблюдается их увеличение, не позволяет в ранние сроки (до 3 месяцев) после лечения определить состояние элиминации или персистенции возбудителя. С учетом неоднозначности серологической диагностики после антибиотикотерапии об элиминации боррелий можно говорить не ранее, чем через 6-12 месяцев (иногда позже) при устойчивом сохранении в динамике недиагностических значений антител.

Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет уже через месяц провести контроль лечения. Этот прямой метод диагностики дает возможность провести дифференциальный диагноз с достаточно высокой степенью достоверности между остаточными, резидуальными явлениями и сохраняющейся персистенцией боррелий в ранние сроки после лечения. Контрольные исследования через 3 и 6 месяцев с использованием ПЦР своевременно определяют переход заболевания в хроническое течение, что в свою очередь позволяет при необходимости проводить своевременное повторное лечение ЛБ.

Диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев подлежат пациенты после перенесенных иксодовых клещевых боррелиозов с острым течением и лица, подвергшиеся нападению иксодовых клещей, инфицированных боррелиями. При этом о латентном течении инфекции можно судить в случаях отсутствия клинических признаков заболевания и наличия диагностических титров специфических антител (1/40 и выше). Хроническая манифестная форма болезни диагностируется при продолжительности заболевания более 6 месяцев, наличии клинических признаков болезни и диагностического титра антител в НРИФ с боррелиозным антигеном.

Реконвалесценты, перенесшие иксодовые клещевые боррелиозы с острым течением и пациенты, пострадавшие от присасывания инфицированных боррелиями клещей, нуждаются в диспансерном наблюдении инфекциониста или терапевта поликлиники с проведением клинико-серологических обследований в течение 12 месяцев. При выявлении патологии со стороны кожи, суставов, сердца, нервной системы привлекаются врачи других специальностей (дерматологи, кардиологи, ревматологи, невропатологи) в зависимости от клинических проявлений болезни.