Анестезия.

Следует поддерживать синусовый ритм (если он присутствовал до операции), не допускать тахикардии, значительного возрастания сердечного выброса, гипо- и гиперволемии.

При всех больших операциях, особенно сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами, показан полный гемодинамический мониторинг (прямое измерение АД, ДЛА). При тяжелом митральном стенозе передозировка инфузионных растворов может вызвать быстрое развитие отека легких. Показан тщательный мониторинг ДЛА. Выбор анестетиков и вспомогательных средств. Больные могут оказаться чрезвычайно чувствительными к вазодилатации, обусловленной спинномозговой и эпидуральной анестезией. При эпидуральной анестезии блокада симпатической нервной системы наступает постепенно, поэтому она предпочтительнее спинномозговой. Индукция анестезии кетамином проводится только в сочетании с другими анестетиками, поскольку препарат действует как симпатомиметик. Панкуроний вызывает тахикардию, поэтому его не используют или применяют с особой осторожностью. Опиоиды предпочтительнее, чем ингаляционные анестетики. Последние способны вызвать нежелательную вазодилатацию или спровоцировать возникновение АВ-ритма, сопровождающихся утратой предсердной подкачки. Из ингаляционных анестетиков самый подходящий — галотан; он снижает ЧСС, а также является самым слабым вазодилататором из препаратов этой группы. Закись азота следует использовать с осторожностью, так как у некоторых больных она может резко увеличить легочное сосудистое сопротивление.

Для устранения интраоперационной тахикардии анестезию углубляют опиоидами (исключение — меперидин), вводят эсмолол, дигоксин (если тахикардия развивается на фоне мерцательной аритмии). Верапамил не относится к препаратам выбора, поскольку вызывает нежелательную вазодилатацию. При тяжелой декомпенсации кровообращения, обусловленной внезапной наджелудочковой тахикардией, необходима кардиоверсия. Если есть показания к применению вазопрессоров, то фенилэфрин предпочтительнее эфедрина в силу того, что не стимулирует бета-адренорецепторы. Лечение острой артериальной гипертензии или снижение постнагрузки мощными вазодилататорами предпринимают только в условиях полного гемодинамического мониторинга.

Митральная недостаточность может развиться остро или постепенно — как следствие нескольких заболеваний. Причины хронической митральной недостаточности: ревматизм (часто сочетается с митральным стенозом); врожденная патология клапанного аппарата; дилатация, разрыв или кальциноз митрального кольца. Причины острой митральной недостаточности: ишемия или инфаркт миокарда (дисфункция папиллярных мышц, разрыв хорд), инфекционный эндокардит, травма грудной клетки.

Рекомендуется не допускать развития брадикардии (увеличивается продолжительность систолы) и острого повышения постнагрузки, которые усиливают регургитацию. В идеале ЧСС следует поддерживать в пределах 80-100/мин. При развернутой клинической картине заболевания рекомендуется мониторинг ДЛА. При интраоперационном снижении постнагрузки вазодилататорами необходим полный гемодинамический мониторинг.

При сохранной функции ЛЖ больные хорошо переносят анестезию, выполняемую практически любой методикой. Спинномозговая и эпидуральная анестезии переносятся хорошо при условии, что удается предупредить возникновение брадикардии. Применение ингаляционных анестетиков при среднетяжелой и тяжелой дисфункции ЛЖ влечет за собой опасность выраженной депрессии кровообращения. В этих случаях предпочтительно использовать методики анестезии на основе опиоидов, но при условии, что удается предупредить развитие брадикардии. Вероятно, целесообразно использовать методику анестезии на основе опиоида вместе с применением миорелаксанта панкурония.

Аортальный стеноз — наиболее распространенная причина обструкции выносящего тракта ЛЖ. Этиология аортального стеноза: врожденная патология, ревматизм, дегенеративные изменения. Аортальный стеноз обусловлен либо изменением числа створок клапана (чаще всего встречается двустворчатый аортальный клапан), либо их архитектурой. Поток крови становится турбулентным, что травмирует створки, и со временем развивается стеноз. Ревматический аортальный стеноз редко бывает изолированным, чаще всего ему сопутствуют аортальная недостаточность или пороки митрального клапана. Наиболее распространенный вид дегенеративного поражения — кальциноз аортального клапана; отложение кальция на интактных створках приводит к уменьшению их подвижности, в результате чего они не открываются полностью.

Наиболее важные задачи — поддержание синусового ритма, нормальных величин ЧСС и ОЦК. Если систола левого предсердия отсутствует или не синхронизирована с диастолой ЛЖ, то высок риск декомпенсации сердечной деятельности, особенно на фоне тахикардии.

Решающее значение имеет тщательный мониторинг ЭКГ и АД. При тяжелом аортальном стенозе многие больные не переносят даже кратковременных эпизодов артериальной гипотензии, именно поэтому необходим инвазивный мониторинг АД. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мониторировать ишемию, преднагрузку и сократимость ЛЖ, функции аортального клапана, а также оценивать эффективность проводимого лечения.

При легком и среднетяжелом аортальном стенозе (как правило, бессимптомном) больные хорошо переносят спинномозговую и эпидуральную анестезию. И все же эти методики применяют с осторожностью, потому что в результате снижения преднагрузки и/или постнагрузки легко возникает артериальная гипотензия. При тяжелом аортальном стенозе применение спинномозговой и эпидуральной анестезии противопоказано.

У таких больных отмечается наименьший риск депрессии кровообращения при использовании анестезии на основе опиоидов; для индукции применяют этомидат или кетамин с бензодиазепином. Ингаляционные анестетики необходимо тщательно дозировать, чтобы избежать депрессии миокарда, вазодилатации или утраты предсердной подкачки. Тахикардию и гипертензию, которые могут спровоцировать возникновение ишемии, устраняют углублением анестезии. Если возникает потребность в бета-адреноблокаторах, то препаратом выбора является эсмолол, поскольку у него короткое время полусуществования. Как правило, при аортальном стенозе больные чрезвычайно чувствительны к эффектам вазодилататоров; а из-за несоответствия между потребностью и доставкой кислорода в миокарде они плохо переносят даже незначительную артериальную гипотонию (ее устраняют малыми дозами фенилэфрина — 25-50 мкг). При возникновении гемодинамически значимой наджелудочковой тахикардии показана немедленная синхронизированная кардиоверсия. Частые желудочковые экстрасистолы (которые нередко служат симптомом ишемии миокарда) нарушают гемодинамику и подлежат устранению лидокаином.