Дефект межпредсердной перегородки.

У детей в большинстве случаев течение бессимптомное, иногда отмечаются рецидивирующие легочные инфекции. Застойная сердечная недостаточность и легочная гипертензия более характерны для взрослых пациентов. В отсутствие сердечной недостаточности реакция гемодинамики на ингаляционные и неингаляционные анестетики от нормы почти не отличается. Нельзя допускать повышения ОПСС, ибо оно чревато увеличением сброса слева направо.

Дефект межжелудочковой перегородки — это наиболее распространенный врожденный порок сердца. Как и при дефекте межпредсердной перегородки, в отсутствие сердечной недостаточности реакция гемодинамики на ингаляционные и неингаляционные анестетики не имеет существенных отличий от нормы. Увеличение ОПСС способствует повышению сброса слева направо. Если по мере прогрессирования заболевания возникает сброс справа налево, то больные плохо переносят внезапное повышение ЛСС или снижение ОПСС.

Открытый артериальный проток. Постоянное сообщение между стволом легочной артерии и аортой может привести к сбросу слева направо Открытый артериальный проток — наиболее распространенная причина сердечно-легочных нарушений у недоношенных. Иногда порок проявляется не в грудном, а в детском возрасте или у взрослых. Особенности анестезии те же, что и при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Тетрада Фалло. Четыре признака классического варианта тетрады Фалло: обструкция выносящего тракта ПЖ, дефект межжелудочковой перегородки, гипертрофия ПЖ, декстрапозиция аорты.

Главные задачи анестезии состоят в поддержании ОЦК и ОПСС. Следует избегать появления факторов, вызывающих увеличение ЛСС (ацидоз, высокое давление в дыхательных путях). Наиболее часто для индукции анестезии используют кетамин (в/м или в/в), поскольку он не изменяет или увеличивает ОПСС и, следовательно, не повышает величину сброса крови справа налево. Если сброс незначителен, то больные хорошо переносят индукцию анестезии галотаном. После индукции анестезии оксигенация часто улучшается. Не рекомендуется применять миорелаксанты, которые способствуют высвобождению гистамина. Для лечения цианотических приступов используют инфузию жидкости и фенилэфрин (5 мкг/кг).

Сердечную недостаточность можно разделить на левожелудочковую и правожелудочковую, с высоким сердечным выбросом и низким, с преимущественным нарушением преднагрузки или постнагрузки, острую и хроническую, компенсированную и декомпенсированную.

Пациентам, находящимся в состоянии декомпенсации, не рекомендуется выполнять плановые операции. Следует в течение нескольких дней провести предоперационную подготовку для улучшения состояния сердечно – сосудистой системы. В неотложных ситуациях показан инвазивный мониторинг гемодинамики для правильного выбора инфузионной тактики и оценки действия анестетиков, а также для решения вопроса о необходимости назначения инотропной поддержки или вазодилататоров.

Основными принципами инфузионной терапии во время операции у пациентов с сердечной недостаточностью являются оптимизация преднагрузки, коррекция электролитных нарушений и недопустимость натрия. При возмещении кровопотери кристаллоидам отдается предпочтение перед препаратами крови.

Пациенты с истощенными резервами миокарда более чувствительны к угнетающему действию анестетиков на сердечно – сосудистую систему. Однако осторожное применение и качественный мониторинг гемодинамики позволяют использовать любой анестетик.

Во время вводного наркоза барбитураты и пропофол в значительной мере угнетают функцию миокарда и снижают АД, Этомидат незначительно влияет на сердечно – сосудистую систему, однако на фоне гиповолемии он может вызвать гипотонию. Назначение кетамина может увеличить МОК и АД за счет повышения активности симпатической системы, однако этот эффект может проявиться не в полной мере а пациентов с ХСН, а также при сочетании кетамина с бензодиазепинами, ингаляционными анестетиками и тиопенталом. Побочное действие на сердечно – сосудистую систему практически не проявляется при назначении бензодиазепинов в седативных дозах. При введении индукционных доз бензодиазепинов или их сочетании с опиоидами угнетение сердечно – сосудистой системы выражено гораздо больше. Медленное введение, небольшие дозы для вводного наркоза и внутривенное введение анестетиков обычно не приводит к выраженным изменениям АД и функции миокарда.

Вполне допустимо осторожное применение регионарной анестезии. Предпочтительнее использовать продленные регионарные методики (спинальная или эпидуральная), поскольку они позволяют добиться постепенного снижения симпатического тонуса, что можно корригировать дозированным введением жидкости и вазоактивных препаратов.

Особое внимание в послеоперационном пери оде должно быть обращено на метаболическую и волемическую коррекцию, полноценное обезболивание, снижение тревожности. Проводится тщательный мониторинг АД, ЭКГ, ЦВД, ДЛА и др. Следует проводить ту медикаментозную терапию, к которой больной адаптирован.

VIII. Самостоятельная работа студентов