Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Форма Н -1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ (подпись, фамилия, имя, отчество работодателя) (дата) Печать АКТ№______ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ 1. Дата и время несчастного случая (Число месяц год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация, где произошел несчастный случай________________________________ (Наименование и адрес, отрасль) 3. Комиссия, проводившая расследование______________________________________ (Фамилия, имя, отчество, должности и место работы членов комиссии) 4. Организация, направившая работника________ (Наименование, адрес) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество_____________________________________________ пол: мужской, женский____________________ возраст_____________________ профессия (должность)_____________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________ (число полных лет и месяцев) 6. Проведение инструктажей по охране труда Вводный инструктаж_______________________________________________ (Число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (Число, месяц, год) (Число, месяц, год) Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел (Число, месяц, год) Виды Причины несчастного случая__________________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме_________________________ (Наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения Медицинское заключение о повреждении здоровья_____________________________ 8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда___________ (Фамилия, имя, отчество лиц с указанием нарушенных ими требовании) (Наименование, адрес) 9. Очевидцы несчастного случая________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, домашний телефон) 10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного Председатель комиссии______________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, дата) Члены комиссии__________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, дата) Приложение № 4 СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, Происшедшего_____________ с_______________________________________ (Дата) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего) работающим (ей) / работавшим (ей)__________________________________ (Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя и его регистрационные данные, профессия (должность) пострадавшего) Составлен акт о несчастном случае на производстве по форе Н - 1 №___________ от_________ Утвержденный______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего акт) Последствия несчастного случая на производстве: 1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность 2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного 3. Продолжительность временной нетрудоспособности_______________________________ рабочих дней. Освобожден (а) от работы с «____»_______ года по «___»_______ года. 4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее пострадавшего 5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного пострадавшему 6. Единовременная выплата пострадавшему, _____________________________ рублей. 7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в случае смерти 8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда________________ рублей. 9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в случае смерти
10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья, на 11.Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего на другую 12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая 13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на 14. Сумм прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов 15. суммарный ущерб от последствий несчастного случая на (Сумма строк 5-14) 16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в возбуждении уголовного Работодатель_______________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество работодателя или лица им уполномоченного, должность, дата, подпись) Бухгалтер__________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество, дата, подпись) МП. Примечание. В случае длительного продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая на производстве, сообщение о последствиях несчастного случая на производстве направляется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих расходов. Приложение № 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ПО ОХРАНЕ ТРУДА по несчастному случаю, происшедшему «___________» г. в______ час.________ мин. с______________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество пострадавшего, профессия (должность) (Наименование и адрес организации, отрасль) (Фамилия имя, отчество) (указываются причины расследования) Установлено: ________________________________________________________ (Краткая характеристика места происшествия с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.) (Излагается последовательность событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к несчастному случаю) (Указываются основные причины несчастного случая, нормативные требования по охране труда, которые нарушены) Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда, их Печать
|