Примеры

1) ребенку 10 месяцев:

«Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля — часто­го, каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжи­тельного, глубокого, с затрудненным выделением мокроты. Одновременно у ре­бенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспо­койный, часто капризничает. Субфебрильная температура — 37, 2-37, 5X1. Ап­петит снижен. Малыш пьет неохотно. Па протяжении последних суток ребе­нок не оправлялся, частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное ко­личество мама указать не может)».

2) мальчику 14 лет:

«Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца — в днев­ное время, ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психи­ческой нагрузке. Принимаемый лекарственный препарат (настойка валериа­ны) положительного эффекта не оказывает. Одновременно мальчика часто беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны дру­гих систем жалоб нет».

Анамнез (от греч. — воспоминание) 3a6ofleBaBT«r=Anamnesis morfai — это следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреж­дения — это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

3. Пропедевтика дет. боп. с ух. за детьми с г

Внимание! В студенческой истории болезни в этом разделе описываются патологические проявления и другие моменты за указанный выше период и за время пребывания ребенка в больнице со дня госпитализации до перво­го дня курапии (так как это и будет полная продолжительность заболева­ния курируемого Вами больного).

Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевремен­ной (англ. opportune) и правильной постановки диагноза. Важным (англ. of no small importance) является при этом контакт с ребенком, его родителями.

При сборе анамнеза заболевания в студенческой истории болезни уста­навливаются следующие данные:

- первый день заболевания (желательно указать дату или приблизи­тельное время);

- первые патологические признаки;

- изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появле­ние новых симптомов, осложнений (англ. complication) и проведен­ное лечение (часто необходимо установить дозы и продолжитель­ность приема лекарственных средств);

- проведенное обследование и его результаты:

- дата госпитализации (часто с обоснованием /англ. basis/ ее причины /англ. cause/);

- в какое отделение и в какую больницу госпитализирован ребенок:

- динамика заболевания в стационаре на фоне проведенной терапии. В конце этого раздела студент должен сделать заключение о возможных

этиологических причинах заболевания, неправильной тактике родителей отно­сительно патологии ребенка и т.п.

Пример

Ребенку 10 месяцев, дата курации — 18.01.2000 (этот пример является продолжением 1 примера жалоб):

«Апатпеш тогЫ». Ребенок заболел 10 января: появился поверхностный ка­шель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.

13 января повысилась температура до 38, 4-39, 0°С, сухой кашель стал глу­боким, продолжительным, частым, снизился аппетит. 15.01 малыш от пищи отказался. В домашних условиях с 13 января до дня поступления в стационар ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, миксту­ру от кашля (лазолван), жаропонижающее средство (парацетамол).

Впервые вызванный участковый врач 15.01 настаивал на госпитализации ребенка. Однако родители от этого категорически отказались. По назначению педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования при­лагается — англ. subjoined).

В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40, 1XJ, ребенок стал рез­ко беспокойным. Скорой помощью доставлен в грудное отделение городской больницы. 17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный судорожный (англ. convulsive) синдром.

В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния отмечается в снижении температуры до субфебрильной, приеме небольшого количества пищи.

Заключение:

- собранные данные указывают на поражение органов дыхания;

- одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорож­ный синдром);

- неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в до­машних условиях, а также отказ от госпитализации по первому назна­чению участкового педиатра».

P.S. Поскольку в анамнезе заболевания указаны длительность и доза применяемого пенициллина, становится ясным, что этот препарат оказал­ся неэффективным (состояние ухудшилось). И при лечении данного боль­ного необходимо назначить другой антибиотик.

Если бы пациент принимал аналогичный препарат только один день, то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффек­та было бы рано. И можно продолжить его применение.

Такие размышления указывают на необходимость указания в анамнезе заболевания вида, дозы и продолжительности приема лекарственных средств в домашних условиях.

Анамнез жизии=Апатпея8 vitae — это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Каждый вид анамнеза может быть отягощенным и неотягошенным:

- отягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе ре­бенка и его родителей установлены факторы, послужившие причи­ной данного заболевания или способствовавшие его возникнове­нию, указывающие на заболевания родственников, на другие воз­можные патологические состояния у больного, питание и условия жизни ребенка и т.д. Сбор данных и их трактовка зависят от вида анамнеза;

- неотягошенным анамнез считается в том случае, если при опросе не выявлено никаких патологических отклонений и все данные пита­ния, условий жизни и т.д. соответствуют нормативным показателям.

Начальные разделы анамнеза жизни подробно указаны в схеме истории болезни (см. «Приложение №Ь):

* Акушерский анамнез.

* Физическое и нервно-психическое развитие.

* Вскармливание ребенка. Профилактические прививки.

* Перенесенные заболевания.

Рассмотрим следующие части анамнеза жизни.

При сборе аллергологического анамнеза выясняются следующие моменты:

- наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (аллергический диатез, бронхиальная астма и т.п.), их кли­нические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;

- какими аллергенами вызвано заболевание, особенно если ими явля­ются антибиотики, вакцины или другие лекарственные средства, так как выяснение этого вопроса способствует профилактике аллергиче­ских реакций при назначении препаратов больному;

- в поисках аллергена необходимо установить, в каких условиях возни­кают аллергические проявления (в домашней обстановке, в лесу и т.п.), имеются ли в квартире животные, связь со временем года.

Результаты опроса на предмет аллергологического анамнеза подробно (англ. in detail) описываются в истории болезни. Можно начать со слов: «Аллергологический анамнез отягощен (англ. is positive): *, а после двоеточия указать признаки отягощенности: «больной в течение 3 лет страдает брон­хиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном явля­ются цветы дерева липы».

В случае отрицательных ответов вывод такой: «Аллергологический анамнез не отягощен (англ. is negative)*.

При сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются сле­дующие вопросы:

- состояние здоровья родителей и близких родственников, что имеет особое значение при заболеваниях, передаваемых по наследству (ге­мофилия):

- немаловажно выяснить наличие патологии у родителей, склонность (англ. susceptibility to illness) к которым тоже может передаваться де­тям (например, язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, аллерги­ческие заболевания и др.);

- возраст родителей, разность в возрасте матери и отца;

- сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.

Правила записи результатов опроса аналогичны описанным выше пра­вилам аллергологического анамнеза (отягощенный с описанием признаков или неотягощеннын).

Эпидемиологический анамнез — это один из пунктов противоэпидемиче­ ского режима. При его сборе выясняются следующие вопросы: _

- контакт ребенка с инфекционными больными;

- нарушения стула у ребенка и членов семьи:

-выезд больного за пределы места жительства. _

Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как

это срок инкубационного периода (в ремя от заражения /англ. infection/чело­чека яо проявления первых патологических признаков) большинства ин­фекционных заболеваний. В истории болезни обязательно записываются все ответы больного независимо от того, положительными они были или отрица­тельными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза сту­дент должен сделать заключение.