Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 5 страница

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные гу*i»rпу-шрц.угир хрипы тчыию» т в Сюнхах сг е^нето калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

- если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по­ щаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г, П? 1пТУ " ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей не­онатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хри­пов;

- в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

- звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) воз­никают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными.

Гуунр урипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями (англ. turbulence).

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах средне­го порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах - и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экс­судата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

Уважаемые студенты! Даже если тем из Вас, кто знает музыкальную ' терминологию, сказать, что гудящие хрипы — низкого тембра («басовые»),

а жужжащие — более высокого тембра, все-таки словами описать звучание хрипов невозможно. Существует только единственный способ научиться диф­ференцировать разные виды аускультативных данных — слушать, слушать и еще раз слушать легкие у детей.

При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологичес­кого звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным (!!!) накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только!!!), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде к репитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).

Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.

Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альве­олы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсут­ствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.

Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) являет­ся ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.

Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:

- она появляется в первые дни патологического процесса, когда назы­вается crepitatio indux:

- затем несколько дней не выслушивается;

- а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. являет­ся показателем конца заболевания.

Ш ум тр дн чя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над по­раженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасает­ся к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.

При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-

культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных ме­тодов (табл. 13). Уважаемые студенты, необходимо не просто запомнить, а подумать и объяснить механизм их образования.

Таблица 13

Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры

* Имитация (англ. imitation) - это фальшивое физическое изображение дыхательных движений, то есть соответствующие движения грудной клетки без прохождения воздуха по дыхательным путям (нос и рот при этом закрыты)

Бронхофония

Метод определения бронхофонии (проведения звука голоса из бронхов на грудную клетку) заключается в следующем. Фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш> («чашка чая»). У здоро­вого ребенка сказанные слова четко выслушиваться при этом не будут.

Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном уча­стке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей — резонаторное распространение звука (туберку­лез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и открыты^ пневмоторакс).

Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности. В патологических случаях брон-хофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количе­ства воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе, когда значи­тельное количество легочной ткани заполнено воздухом.

Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни