Левочке 11 лет. 3 страница

связь боли с видом принятой пищи имеет важное значение для выясне­ния вида гастрита: при гипераиидном гастрите после приема кислых и острых продуктов боль усиливается, после щелочных блюд (молоко) — боль уменьшается; при гипоаиидном гастрите — наоборот; связь боли с течением времени суток — гельминты беспокоят ребенка обычно в ночное время;

связь боли с актом дефекации — признак сигмоидита, колита. Иногда во время диареи могут быть так называемые тенезмы: боль возникает во время позывов на дефекацию, при которых стула может не быть вообще или выделяется небольшое количество. Тенезмы являются ре­зультатом спазма нижних отделов толстой кишки и сфинктера ануса (классический пример — все виды дизентерии; могут быть при сигмо-идите, трихоцефалезе);

- при некоторых заболеваниях возникает специфическая боль. Для пан­креатита характерна так называемая опоясывающая боль (вокруг та­лии). Кроме того, панкреатит и дуоденит сопровождаются иррадиаци­ей боли в правое и левое подреберья, заболевания печени и желчевы-водяших путей — иррадиацией в лопатку и правое плечо (иррадиация обусловлена раздражением соответственно брюшного сплетения и диафрагмального нерва).

К диспептическим расстройствам (лат. dispepsia — извращение пищеваре­ния) относятся: нарушения стула (понос, запор), рвота, срыгивание, руми-нация, тошнота, изжога и отрыжка.

Понос (англ. diarrh(o)ea) — это ускоренная дефекация, при которой кал жидкий по консистенции. Жидкость стула обусловлена выделением воды. Причин диареи много:

- при грудном вскармливании может быть как симптом диареи пере­едания, так и при длительном голодании (дистрофический понос, «голодный» стул), быстрое введение прикорма и замена материнско­го молока искусственной смесью;

- непереваренная пища;

- аллергическая реакция на пищевые продукты и медицинские препа­раты (aдмsп^c^яJщassa_лжsaшшsвзsжвшгшi',

-прием антибиотиков;

- вирусно-бактериальные заболевания кишечника — наиболее частая причина;

- кровотечения в желудочно-кишечном тракте;

- простейшие в кишечнике;

- иногда при нефрологических, эндокринных заболеваниях, наруше­ниях обмена и др.;

- у старших детей понос может быть на фоне психологического стресса (неврогенная диарея) и др.

В первую очередь при поносе выясняется частота дефекаций: выделений может быть от одного до нескольких десятков в день; иногда частоту невоз­можно посчитать — например, при холере. А так как вид кала имеет диагно­стическое значение, то во время его осмотра учитываются следующие призна­ки (Внимание! Указаны разные изменения стула при разных заболеваниях):

1) консистенция — стул может быть кашицеобразным (воды немного), жидким (среднее количество воды), водянистым (вода преобладает);

- лентовидный;

- дегтеобразный;

- замазкообразный;

- полусформировавшийся;

- неоформленный;

- мягкий;

- разжиженный;

- кашицеобразный;

- жидкий — инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта;

- водянистый;

- пенистый;

- в виде рисового отвара (характерный признак тяжелой холеры);

2) запах:

- обычный, естественный;

- гнилостный (обычно желудочного и панкреатического характера);

- зловонный (дизентерия, брюшной тиф);

- без запаха (холера);

3) цвет (указаны изменения цвета при разных нарушениях стула):

- обычный — зависит от возраста;

- белый — холера;

- ахолический. сеоо-глинистый (глина — англ. clay) — при механичес­кой желтухе в связи с отсутствием желчи в кале и при инфекционном гепатите (болезнь Боткина);

- зеленый — дизентерия, сальмонеллез;

- цвет гороха (англ. pea) — брюшной тиф;

- черный — кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок), такой стул называется мелена:

4) примеси (англ. admixture, tinge):

- свежая кровь красного цвета — из нижнего отдела кишечника;

- прожилки крови (сгустки бордового цвета — англ. claret) — дизенте­рия;

- слизь — энтероколит, дизентерия, сальмонеллез;

- жирный стул — целиакия.

При некоторых заболеваниях имеет значение суточное количество каловых масс. Например, полифекалия (значительное увеличение суточного количества испражнений) и обильный стул — характерный признак синдрома мальаб-сорбции.

Запор (англ. constipation) — уменьшение частоты дефекаций (нередко со­провождается затруднением) с выделением плотных каловых масс («голод­ный» стул у детей грудного возраста при недостаточном питании, «овечий» стул). Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие испражнений более суток, у старшего ребенка — более 2 суток (или еже­дневно, но с затруднением).

Причиной запора в раннем возрасте является нарушение диеты (недоста­точное питание, излишек белков, недостаток овощей и фруктов). В старшем возрасте, кроме указанной причины, запор возникает вследствие нарушения тонуса и перистальтики кишечника, недоразвития нервно-мышечного аппа­рата, психогенного фактора.

Рвота — выделение наружу содержимого желудка и верхних отделов кишечни­ка через ротовую полость. Рвота возникает при многих заболеваниях, как желу­дочно-кишечного тракта, так и других органов (токсическое раздражение рвотного центра при инфекционных заболеваниях, патология центральной нервной системы и т.д.). И чем моложе ребенок, тем легче и поэтому чаще бы­вает рвота. Вспомните. После выделения мекония желудок расположен попе­речно. У грудного ребенка мышцы пилорического отдела хорошо развиты и для них характерно значительное сокращение. А мышцы кардиального от­дела, наоборот, слабо развиты, чем характеризуется его зияние (англ. hiatus, gaping). Кроме того, у грудного ребенка значительно возбудим рвотный центр.

При осмотре рвотных масс выясняются следующие признаки: их количе­ство, состав и возможные некоторые особенности. К последним относятся:

- наличие красной крови — источник кровотечения находится в карди-альном отделе желудка или выше; а также быстрое выделение значи­тельного количества крови при желудочном, дуоденальном кровотече­нии, когда кровь не успевает превратиться в солянокислый гематин;

- рвота типа «кофейной гуши» (англ. «сопе grounds*) — рвотные массы коричневого цвета являются признаком наличия небольшого количе­ства крови в желудке, где она приобретает темный цвет под действи­ем желудочного сока, или кровь находилась в желудке длительное время (кровотечение при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, глотании крови при кровотечении из органов носовой и ро­товой полости и дыхательных путей);

- если внешний вид рвотных масс v грудного ребенка соответствует виду принятой пищи — нествороженное (англ. uncurds) молоко, то рвота воз­никла через короткий период времени после кормления или у малыша имеется непроходимость пищевода; у старших детей рвота неизменен­ной пищей тоже может возникнуть через короткое время и является признаком сужения пищевода или кардиального отдела желудка;

- если состав рвотных масс имеет творожный вид — створоженное (англ. cmd) молоко — рвота возникла через 1, 5-2 часа после кормле­ния ребенка первого года жизни.

Срыгиваьие — см. стр. 261.

Руминация (англ. merycism, rumination) — редкий вид рвоты у детей груд­ного, иногда старшего возраста, когда рвотную массу ребенок глотает назад, не испытывая при этом неприятных ощущений (тошноту и др.).

Тошнота (англ. nausea) — неприятное ощущение в надчревной области, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением. Возникает при забо­леваниях желудочно-кишечного тракта (гастрит, глистная инвазия), пато­логии головного мозга, интоксикации и др.

Изжога (англ. heartburn) — жгучее ощущение за грудиной или в надчревной области, возникающее при забрасывании содержимого желудка в пищевод. Это признак гиперапидного гастрита.

Отрыжка (англ-eructation) — внезапное поступление из желудка в ротовую полость газов или небольшого количества желудочного содержимого. Причи­ны и характерные признаки:

- в первые месяцы жизни ребенка отрыжка часто является признаком аэрофагии:

- при гипоапидном гастрите отрыжка сопровождается тухлым (англ. musty smell) запахом;

- при гиперашшном гастрите и язвенной болезни желудка — кислым запахом;

- отрыгиваемое горькое (англ. bitter) на вкус — заболевания желчевыво-дящих путей.

Аппетит. Плохой или чрезмерный (англ. surplus) аппетит, его отсутствие или искажение (англ. perversion) — одна из самых частых жалоб родителей. Нарушения аппетита могут быть как проявлением заболеваний желудочно-кишечного тракта, так и клиническим признаком поражения других орга­нов и систем. Их можно условно разделить на 4 вида: сниженный аппетит, анорексия, повышенный и извращенный аппетит.

В неонатальном периоде нарушения аппетита проявляются отказом от кормления, вялостью во время сосания груди. Это может быть признаком патологии центральной нервной системы, тяжелого воспалительного про­цесса (сепсис).

У недоношенных детей могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы, что требует кормления через зонд в желудок (нет обоих рефлексов) или наполнение пищей ротовой полости (если сформирован акт глотания).

Сниженный аппетит в грудном периоде жизни, у старших детей может быть вызван:

- нарушением пищеварения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (энтероколит, гастродуоденит и др.);

- интоксикацией на фоне заболеваний воспалительного характера (грипп, пневмония, пиелонефрит, скарлатина и т.д.);

- нарушением методов питания и состава пиши (перекармливание ре­бенка, неправильный режим, чрезмерно жирная пища и др.);

- неврогенными причинами (дефекты воспитания, неудовлетворитель­ные материально-бытовые и семейные условия приводят к развитию невропатии).

Вследствие продолжительных нарушений, сопровождающихся плохим аппетитом, ребенок от пищи может полностью отказаться. Отсутствие ап­петита называется аиорексией.

Булимия {=у*ил1ъ*тс ашштшя. юбьг^мьый аппет ит, (англ. boulimia), кото­рый в педиатрии встречается относительно редко, может быть в таких случаях;

- у ребенка грудного возраста при перекармливании искусственными смесями, когда из бутылки (большие дырочки в соске) пища течет легко, происходит постоянное расширение желудка, и чувство насы­щения появляется у малыша, когда наполнен весь его объем;

- прием кортикостероидов, повышающих аппетит;

- при сахарном диабете.

Искажение вкуса («pica chlorotica»). когда ребенок охотно ест непищевые вещества (мел — англ. chalk, песок — англ. sand, землю), возникает при на­рушении воспитания малыша или недостатке в организме некоторых ве­ществ (например, кальция).

Обшие жалобы аналогичны описанным выше, возникающим при инток­сикации.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания выясняется динамика патологических проявлений от первого дня болезни до госпитализации (в больничной исто­рии болезни) или до первого дня курации (в студенческой истории болезни).

Подробный, внимательный опрос родителей и ребенка позволяет выяс­нить симптомы заболевания (боль, нарушения аппетита, стула и др.), их признаки (боль острая или тупая, продолжительная или кратковременная и т.д.), принятые лекарственные препараты и их эффективность, проведен­ные дополнительные методы исследования и результаты.

Необходимо попытаться выяснить этиологию заболевания, при каких условиях возникли рецидивы.

При хронических заболеваниях ребенок в момент госпитализации жалоб может не предъявлять, так как признаки могут появляться периодически. В таком случае в разделе «Жалобы» можно указать, что их нет на момент ку­рации. А в следующем разделе анамнеза заболевания описать признаки па­тологии в динамике.

Однако эти 2 раздела можно объединить: «Жалобы и анамнез заболевания» и начать, например, с таких слов: «На протяжении 4 недель у ребенка перио­дически, 1 раз в 2-3 дня, отмечается боль...».

Анамнез жизни

Заболевания желудочно-кишечного тракта могут быть врожденного и приобретенного генеза, для некоторых характерна наследственная пред­расположенность.

Предполагая патологию врожденного характера, необходимо подробно расспросить родителей о возможном аналогичном заболевании у родствен­ников по двум вертикальным и горизонтальным линиям.

Есть некоторые болезни, которые по наследству не передаются, но ха­рактерной является склонность к ним. Так, если язвенной болезнью желуд­ка болеют родители, то для их детей характерна наследственная предраспо­ложенность к этому же заболеванию, особенно если они уже болеют гастри­том. Это обязательно должно быть учтено врачом при лечении ребенка.

При сборе анамнеза жизни учитывается наличие сопутствующих заболе­ваний, которые могут быть причиной, способствовать возникновению или усугублять течение заболеваний желудочно-кишечного тракта (анемия, ги­повитаминоз, отравление и др.). Выясняется перечень, дозы, длительность применения лекарственных препаратов, оказывающих раздражающее дей­ствие на слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, не­которые антибиотики, например, тетрациклин и др.).

При заболеваниях ребенка раннего возраста устанавливаются способ вскармливания, вид принимаемых смесей, методика приготовления пищи, режим кормления и т.д.

Подробно собираются аллергологический и семейно-бытовой анамнезы.

Внешний осмотр

Общий осмотр ребенка, визуальное обследование области живота и вы­яснение состояния видимых частей желудочно-кишечного тракта (губы, ротовая полость, зев) проводятся в таком порядке, что наиболее неприят­ ные ^ля эебснка манипуляции (осмоту го товой поло сти и зе.а) ваач остав­ляет на коней обследования.

Второе обязательное правило: осмотр вначале проводится в вертикальном (исключение — тяжелое состояние ребенка), а дальше в горизонтальном поло­жениях. Именно в вертикальном положении можно установить такие прояв­ления, которые часто пропускаются при осмотре в горизонтальном положе­нии, а именно: асцит, не очень значительная асимметрия живота, грыжа и т.п.

При общем осмотре выясняются следующие признаки:

1) цвет кожных покровов (бледность, истеричность, цианоз);

2) состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратро­фия, ожирение и др.);

3) положение ребенка:

• положение ребенка является важным дополнительным проявлени­ем у детей дошкольного возраста: при боли в животе ребенок обыч­но лежит на боку, прижав ноги к животу. Этому можно противоре­чить (англ. contradict), вспомнив, что такое положение нижних ко­нечностей характерно для больного менингитом, при котором выра­жен гипертонус мышц-сгибателей. Однако если при менингите го-

Рис. 105.1. Вынужденное положение больного при обострении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

лова запрокинута назад (в целом «поза легавой собаки»), то ребенок с болью в животе голову наклоняет вперед:

• у старших детей такое вынужденное положение характерно для больных с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатипер­стной кишки (рис. 105.1);

• для острого панкреатита тоже существует характерное вынужденное положение (рис 105.2);

4) вспомогательным признаком осмотра у детей раннего возраста явля­ется то, что они часто могут перебирать ножками — признак боли в брюш­ной полости;

5) выражение страха, страдание на лице у малыша — тоже один из при­знаков боли в животе.

При осмотре области живота, который проводится в положении больного стоя, лежа на спине и на боку, выясняются следующие признаки:

- форма, симметричность — в норме он округлый, симметричный;

- размеры: в лежачем положении у детей раннего возраста живот не­сколько выступает выше уровня грудной клетки, старшего возраста — несколько ниже ее уровня;

- степень участия мышц брюшной полости в процессе реактивного дыха­ния. Для этого необходимо попросить ребенка старшего возраста ды­ханием увеличить живот («надуть»), а после этого втянуть его. В нор­ме все участки живота изменяются симметрично. При раздражении брюшной полости видно, как больной при этом бережет, щадит соот­ветствующий участок.

Рис. 10S.2. Вынужденнее положение больного при остром панкреатите

Патологические изменения живота, определяемые при осмотре следую­щие:

1) увеличение живота может быть при метеоризме, асците, гепатолие-нальном синдроме, грыже, опухоли, ожирении:

- для метеоризма и асцита характерно выпячивание пупка, живот имеет вид натянутой кожи, складки на нем отсутствуют:

- живот у ребенка с ожирением тоже больших размеров, но пупок втя­нутый, а для кожи характерны складки:

- увеличение печени (гепатомегалия), селезенки (спленомегалия), опухоль, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота и др. приводят к асиммет­ричному выпячиванию брюшной стенки в соответствующем участке:

2) «лягушачий (англ. frog) живот» — живот увеличен, однако его расши­рение преобладает по бокам, что является признаком гипотонии брюшных мышц (вспомните — проявление рахита);

3) втянутый живот бывает при истощении, менингите, сильном сокраще­нии мышц брюшной стенки в начальной стадии перитонита;

4) симптом «песочных часов» — через несколько минут после поглажива­ния фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигаю­щееся вздутие в виде шара (рис. 106); признак пилоростеноза;

5) выраженная венозная сетка на стенке живота — «голова медузы» (англ. medusa) (рис. 107) — признак затруднения тока крови через порталь­ную систему (признак портальной гипертензии при циррозе печени).

Во время осмотра губ и видимой слизистой оболочки обращают внимание на их цвет (гиперемия, цианоз, бледность), сухость (в норме влажная), воз­можное наличие трещин, а также недостатков развития (врожденное незара­щение верхней губы — рис. 2).

Рис 106. Симптом «песочных часов»

Рис. 107. «Голова медузы» (из Э. Керпель-Фрониус, 1983)

При осмотре слизистой оболочки ротовой полости выясняют:

- цвет (естественный - бледно-розовый; цианоз, бледность, гипере­мия, истеричность);

- состояние языка — в норме влажный, чистый, розового цвета;

- патологические признаки:

• молочница — распространенное заболевание грибкового характера у детей первых месяцев жизни, которое характеризуется белыми точ­ками на слизистой оболочке ротовой полости;

• афты в виде язв на любом участке слизистой — признак стоматита;

• патогномоничный признак начального катарального периода ^про­дромального периода, т.е. периода предвестников) кори - пятна Бельского-Филатова-Коплика (отечественные педиатры ХГХ века и американский педиатр XIX-XX века) — это белого цвета пятна на слизистой оболочке напротив малых коренных зубов, D=l-2 мм, окаймленные (кайма — англ. border, edging) красным контуром;

• пороки развития — врожденное незаращение неба (рис. 3).

• врожденные пороки развития языка: наиболее частым пороком являет­ся аномалия уздечки в виде уменьшения ее длины или увеличения площади ее соединения с нижней поверхностью языка (frenulum lin­guae), макроглоссия. мегалоглоссия (язык больших размеров), склад­чатый язык (глубокие борозды или складки на его поверхности, не вызывающие боли или другие неприятные ощущения — рис. 107.1);

- заболевания языка:

• для скарлатины является характерным так называемый малиновый язык (англ. raspberry — малина) — в первые дни инфекции язык об­ложен, а с 4-го дня он становится ярко-красного цветах выступаю­щими сосочками (вид малины). В некоторых странах такой язык на­зывается «клубничный язык» или «земляничный язык» (англ. garden strawberry или wild strawberry). Иногда такой язык называется внача­ле «клубничным» или «земляничным», а затем, через 2-3 дня, когда сосочки становятся более мелкими, — «малиновым»;

• «географический» язык (рис. 107.2) — при аллергическом диатезе, когда эпителий слущивается неравномерно;

• воспаление языка разного генеза — глоссит и др.

Пальпация

Пальпация органов брюшной полости — один из самых необходимых и важнейших способов обследования ребенка с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Общие правила:

1) РУКИ ВРДЧЗ Г-ЫТ Ь СУХИМИ. ЧИСТЫМИ. ТгП-UMH. НОГТИ КЧЧТКЧ)

Обстриженными:

2) хорошо освещенное помещение:

3) так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его внимание разговором, игрушкой;

4) положение ребенка во время обследования:

- лежа на спине:

- на плотной поверхности;

- ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суста­вах примерно под углом 45 градусов;

- руки ребенка — вдоль туловища;

- голова обследуемого — на плоской поверхности (не на подушке!).

Все эти правила являются необходимыми для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота и помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной по­лости, хорошо их ощутить и получить объективные данные;

5) в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ре­бенка:

- на боку — это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпиру­емому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка ино­гда кладут на левую сторону);

- стоя — в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы;

6) если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:

- обследуемый высокий — врач стоит возле него у правой стороны;

- невысокий больной — врач сидит или поставит его на стул.

Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага- ето: с пгзшой сиу «ны j ебенка. от П! П на сгуле или на краю кповати:

7) в большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает ту­ловище на противоположном месте со стороны спины:

- при исследовании органов, расположенных в правой половине брюш­ной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторож­ными движениями приближает органы к правой руке, которой прово­дится пальпация;

- при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпа­ция проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука;

8) пальпация проводится в определенном порядке. Однако он наруша­ется, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной по­лости — это место (Внимание!) исследуется в последнюю очередь:

9) в большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох — это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы

Рис. 108. Участки передней брюшной стенки. Обозначения в тексте

брюшной полости будут ощущать­ся лучше;

10) в некоторых случаях для по­лучения более точных данных ре­бенку перед пальпацией необхо­димо сделать очистительную клиз­му, что освобождает толстую киш­ку от каловых масс.

При описании пальпаторных данных указывается локализация выявленных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (см. цифры на рис. 108). Визуально линии проводятся следующим образом:

- 2 горизонтальные — по нижним краям X ребер с обеих сторон и меж­ду передними верхними остями подвздошных костей;

- 2 вертикальные линии — по наружным краям прямой мышцы живота.

Образовавшиеся три верхние части (на рисунке 1-3) — правое подребе­рье, собственно эпигастрий (=надчревный отдел) и левое подреберье — вместе образуют эпигастральную область.

Три средние части (на рисунке 4-6) — правый фланк (=правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (=левый боковой отдел) — это ме-зогастральная область.

Три нижние части (на рисунке 7-9) — правая подвздошная, надлобковая и левая подвздошная области — образуют гипогастральную область.

Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разде­лить переднюю брюшную стенку на 4 квад­ранта (рис. 109) — верхний правый (1), верх­ний левый (2), нижний правый (3) и нижний левый (4).

Рис. 109. Квадранты передней брюшной стенки. Пунктирная линия — правый край прямой мышцы живота. Темный участок — зона Шоф-фара. Остальные обозначения в тексте

Существует 2 методики пальпации органов брюшной полости — поверх­ностная и глубокая.

Но(!): прежде всего, еше до пальпации советую аккуратно 2-3 раза провес­ти ладонью по коже живота сверху вниз — это способствует контакту с ребен­ком, успокаивает его..

Начинается обследование с поверхностной пальпации.

Поверхностная пальпация — это аккуратное, скользящее надавливание

(она практичны и лежит на'брашной стенке, по поверхности живота и на­ п равлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовид­ной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, фланках и гипогастральном участке.

Можно проводить пальпацию по трем линиям снизу вверх от подвздош­ных и надлобковой областей.

Из сказанного следует, что поверхностная пальпация захватывает всю поверхность живота. Одновременно необходимо вести разговор с ребен­ком, чтобы отвлечь его внимание, и на лице заметить реакцию больного на возможно возникающую боль.

При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:

- чувствительность: в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует; наличие гиперестезии, при которой болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (мо­жет быть еще до поверхностной пальпации), проявляется беспокой­ством и плачем ребенка; гиперестезия является признаком менинге-ального синдрома;

- болезненность — в норме боль не возникает; болевой синдром—признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, на­пример, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называ­емой зоне Шоффара (французский терапевт XIX-XX века). Это тем­ный участок на рис. 109 — т.е. находится в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта. Такая боль является проявле­нием патологии 12-перстш. 'К кишки и им асслудичн^Я угмг.сзи:

-напряжение i=defans) брюшной стенки — в норме брюшная стенка мяг­кая; напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости; одним из тя­желых, опасных для жизни больного признаков напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот» (доска — англ. board), что указывает на наличие перитонита;

- расслабление брюшной стенки — проявление таких педиатрических забо­леваний, как рахит, целиакия и др., сопровождающихся гипотонией мышц; иногда при поверхностной пальпации можно обнаружить грыжу;

- размеры внутренних органов — их увеличение, обнаруживаемое при по­верхностной пальпации, указывает на воспалительный процесс (ге­патит), внутриутробные аномалии, опухоли;

- вздутие живота, тоже патологический признак, возникающий при ме­теоризме, асците.

После поверхностной пальпации начинается глубокая пальпация по ме­тоду Образцова-Стражеско (отечественные терапевты ХГХ-ХХ века). Обшие правила:

- одной рукой желательно поддерживать туловище со стороны спины,

- пальцами другой руки, расположив ладонь перпендикулярно к паль­пируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сто­рону от органа (при этом образуется небольшая кожная складка);

- затем пальцы осторожно погружаются (лучше во время выдоха) вглубь по направлению к брюшной полости и задней стенке органа;

- в дальнейшем скользящими движениями пальцев в направлении к орга­ну исследуется весь орган (он перемещается под пальцами) или его край.

Критерии опенки (для каждого органа характерны свои показатели): ло­кализация, форма, болезненность, размеры, плотность и состояние поверхнос­ти, подвижность, урчание (англ. grumbling). Следует отметить, что количест­во критериев при оценке разных органов брюшной полости разное.

Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы

1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище) — рис. ПО. Рас­положив ладонь правой руки перпендикулярно кишке приблизительно на 2-3 см в стороне от нее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости (движение снизу вверх и снаружи внутрь). После этого проводятся скользя­щие движения сверху вниз и изнутри наружу так, чтобы под пальцами ощу­щалась сигмовидная кишка.