III-6-8 см

Цифры эти не очень точные, однако, каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей. Данные в противоположном направлении указы­вают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.

Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим призна­ком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмо­торакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры пече­ни в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие па­тологии этого органа.

Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии пече­ночной ткани и в случаях прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.

Семиотика нарушений, определяемая перкуторно

Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желуд­ка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное запол­нение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).

Характерным признаком патологии 12-перстной кишки является симптом Менделя (немецкий врач ХГХ-ХХ века) или «молоточковый симптом». Он

определяется постукиванием в зоне Шоффара (рис. 109) сложенными в виде молоточка П-ГУ пальцами пра­вой руки (рис. 119). Возникла боль при этом — симптом положительный (дуоденит, язва 12-перстной кишки).

Накопление в брюшной полости жидкости (асцит) проявляется тупым пе ркуторным звуком над местом ее расположения. Так как изменение положения больного вызовет переме­щение (англ. transference, shift) жид­кости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:

- в положении стоя — тупость определяется в надлобковой Рис. 119. Определение симптома и подвздошных областях. Менделя Внимание! Прежде всего,

до перкуссии надлобкового

участка нужно освободить мочевой пузырь, так как наличие в нем мо­чи даст тупой звук;

- лежа на правом или левом боку — тупой звук локализуется соответст­венно в правой или левой части брюшной полости;

- ребенок лежит на спине — жидкость распространяется по всей брюш­ной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюш­ной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор-ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).

В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный га­зами в кишечнике над жидкостью.

Внимание! При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):

- именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установ­лен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет — вся жидкость опустится вниз);

- даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук бу­дет более тимпаническим.

Для подтверждения наличия жидкости в брюшной полости применяет­ся метод флюктуации (англ. писШа1юп)=баллотирования (франц. balloter — колебаться, качаться). Метод следующий: одна ладонь слегка надавливает на брюшную стенку в месте тупого звука с одной стороны (например, пра­вой), а пальцами другой руки тоже в месте тупости, но с другой стороны (уже левой), наносятся легкие удары по стенке живота. Ладонь, которая лежит на брюшной стенке, ощущает колебания жидкости, вызванные этими ударами, так как толчок по жидкости легко передается.

Над тимпаническим участком флюктуации не будет.

Студенты при овладении этого метода неоднократно задают мне со­мнительный вопрос: «Ребенок здоро­вый, а я флюктуацию якобы ощущаю. Возможно, я неверно что-то делаю?». Уважаемые студенты, для того чтобы

Рис. ПО. Метод флюктуации У⁶**™ ^себя' ^4X0 колебания переда-

ются по жидкости, а не по напря­женным мышцам брюшной стенки или петлям кишечника, нужно попросить коллегу относительно плотно приложить ладонь ребром на срединную линию живота (между Вашими ру­ками) — рис. 120. В таком случае волна по мышцам передаваться не будет, и при отсутствии асцита баллотирования не будет. При наличии жидкости метод флюктуации будет положительным.

Аускультация

Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить:

1) урчание — это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, пере­ливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок; в норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать 2-4 звука в одном месте;

семиотика нарушений:

- уличение к. личсстаа зну^оь и их интенсирш»сти возникает при ки-шечных расстройствах, спазме кишечника;

- отсутствие урчания — признак пареза кишечника при опасном для жизни заболевании — перитоните;

2) щ ГАММ" Ускульго-аффришши оз^еде.'легс я нижняя[уйти ииуг.дд -ребенку в лежачем положении мембрана устанавливается на брюшной стенке ниже мечевидного отростка в эпигастральной области, пальцем вто­рой руки от пупка по передней срединной линии снизу вверх проводится

Рис. 121. Метод аускульто-аффрик-ции

постукивание или делаются ца­рапающие (англ. scratch) движе­ния (рис. 121);

сначала через фонендоскоп выслушиваются тихие звуки, воз­никающие от ударов; увеличение громкости звука соответствует ме­сту нижней границы желудка (в норме — посередине между пуп­ком и нижним краем мечевидного отростка). Тем не менее этот пока­затель не имеет большого диагно­стического значения, поскольку и в норме он зависит от наполне­ния желудка, структуры тела, и т.п. Врач обращает на него вни­мание, если граница устанавлива­ется в динамике, а также если на­рушение значительное.