Решение задачи. Долженствующая масса тела= 3400 + 600 + 800 х2 + 375 = 5975г, дефи­цит массы тела =5975—5400 = 575 = 9,6%

Долженствующая масса тела= 3400 + 600 + 800 х2 + 375 = 5975г, дефи­цит массы тела =5975—5400 = 575 = 9, 6%. При такой недостаче массы тела возникает мысль о развивающейся у малыша гипотрофии.

Долженствующая масса тела = 3100 + 3650 = 6750г. Фактическая масса тела соответствует норме. Необходимый суточный объем пищи = 6800: 7 = 970мл, на одно кормление = 970: 5 = 194 = 195мл.

Потребности в ингредиентах:

белки — 3 х 6, 8 = 20, 4 г,

жиры —6x6, 8 = 40, 8 г,

углеводы —14x6, 8 = 95, 2 г.

Ребенку в 5 месяцев необходимо ввести прикорм, которым будет заменено одно кормление во время отсутствия матери, а на второе кормление — дать искусственную смесь.

Необходимый суточный объем пищи = 5 400: 6 = 900мл, на одно кормление = 900: 6 = 150мл. Следовательно, ребенок принимает необходимое количест­во пищи. Почему же до гипотрофии остался один шаг? Может, в получаемом молоке не имеется полного состава ингредиентов?

После лабораторного обследования установлено, что в 100 мл материнско­го молока имеется:

белков — 0, 7 г,

жиров — 2, 5 г,

углеводов —6 г.

Полученные данные указывают на низкую ценность молока, в связи с чем ес­тественное вскармливание должно быть переведено на смешанное, часть груд­ного молока должна быть заменена на искусственную смесь. Кроме того, необ­ходимо добавить сок, а с целью коррекции — творог и сливочное масло.

Потребности ребенка:

белки — 3x5, 4 = 16, 2 г,

жиры —6x5, 4 = 32, 4 г,

углеводы —12x5, 4 = 64, 8 г.

Расчет вскармливания

Лист питания

Интересующимся студентам. Согласно данным ВОЗ, в настоящее время в медицинскую терминологию вводятся такие названия относительно есте­ственного вскармливания по составу пищи и технике кормления (Ведения лак-таци та грудного вигодовування. ПосХбник для медичних пращвникХв системы охорони здоров'я Mamepi i дитини. Кшв, 2001. — 52 с);

1) «исключительно грудное вскармливание» — кормление только грудным молоком с момента рождения как непосредственно из груди, так и сцеженным молоком. Используются только лечебные дЪормы витаминов и минеральных со­лей (по показаниям);

2) «преимущественное грудное вскармливание» — то же самое, но возмож­но использование воды, фруктового сока, а также густого прикорма не более чем 30 мл в сутки (за счет овощного или фруктового пюре);

3) «дополненное» вскармливание — женское молоко плюс адаптированные молочные смеси более чем 100 мл регулярно или густые прикормы более 30 г ре­гулярно, или параллельное их использование (соответствует смешанному вскармливанию или грудному с прикормом);

4) «вскармливание из бутылочки» — определяет только технику кормления из бутылочки через соску любой пищевой смесью или сцеженным грудным молоком;

5) искусственное вскармливание — питание из бутылочки заменителями женского молока, независимо от наличия или отсутствия прикорма.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Вскармливание недоношенных детей характеризуется значительными отличиями. Возникающие у неонатологов сложности связаны со слабой выраженностью или даже отсутствием безусловных рефлексов — глотатель­ного и сосательного. Интенсивность нарушения нервно-психического раз­вития новорожденного зависит от степени недоношенности.

Материнское молоко является наиболее оптимальным продуктом для недоношенных детей. В случае агалактии или противопоказаний грудного молока применяются специальные адаптированные смеси («Nenatal», «PreNAN ДЛ ПНЖК», «Детолакт-пре» и др.). Правила первых кормлений ребенка (табл. 30) зависят от гестационного возраста.

Таблица 30

Общие правила первых кормлений недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста

* ребенок получает грудное молоко в том случае, если нет срыгиваний после приема 5% глюкозы

В таблице 31 представлены потребности недоношенного ребенка в ин­гредиентах, а также показатели необходимых килокалорий для расчета су­точного объема пищи (по Маслову).

Таблица 31

Потребности недоношенного ребенка

АКТУАЛЬНЫЙ ВОПРОС

Согласно рекомендации ВОЗ/ЮНИСЕФ с целью повышения частоты и продолжительности естественного вскармливания все медицинские уч­реждения, оказывающие родовспомогательные услуги и осуществляющие наблюдение за новорожденными, должны выполнять следующие 10 прин­ципов успешного грудного вскармливания:

1) иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить ее до сведения всему медико-санитарному персоналу;

2) обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики;

3) информировать всех беременных женщин о преимуществах и мето­дах грудного вскармливания;

4) помогать матерям начинать грудное вскармливание на протяжении первых 30 минут после родов;

5) показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей;

6) не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний;

7) практиковать круглосуточное совместное размещение матери и но­ворожденного в одной палате;

8) поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;

9) не давать новорожденным, которые находятся на грудном вскармли­вании, никаких искусственных средств (имитирующих грудь или успокаи­вающих);

10) поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и на­правлять матерей в эти группы после выписки из больницы или клиники.

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПРЕДДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

После первого года жизни осуществляется постепенный переход от вскармливания ребенка к питанию — так называется кормление детей после грудного периода.

Режим питания. До 1, 5 лет большинство детей находятся на 5-разовом питании.

После 1, 5 лет ребенок переходит на 4-разовое питание. Интервалы между приемами пищи становятся неодинаковыми, однако необходимо четко при­держиваться часов кормления. Пример: завтрак — 8.00, обед — 13.00, пол­дник — 16.00, ужин — 19.00.

Последний прием пиши должен быть за 1, 5-2 часа до сна. Соблюдение режима питания способствует опорожнению (англ. evacuate) желудка, пол­ноценному перевариванию пищи, что повышает аппетит и нормализует ра­боту желез пищеварения.

Немаловажным является продолжительность приема пищи: завтрак и ужин —15-20 минут, обед — 20-25 минут, полдник — 5 минут. Не рекомен­дуется давать детям в промежутках между временами питания сладкие про­дукты, так как это уменьшает аппетит и выработку соков пищеварения.

Суточный объем пищи для детей 1-1, 5 лет — 1100-1200 мл, а затем увели­чивается до 1500-1600 мл.

Кроме того, в течение дня отличается количество принятой пиши при раз­ных приемах. Например, у ребенка 3 лет при завтраке она составляет при­близительно 400 мл, обеде — 550 мл, полднике — 200 мл, ужине — 350 мл.

Одновременно отличается калорийность продуктов в разные часы приема: на завтрак и ужин приходится по 25% всей суточной калорийности пищи, на обед — 35% и на полдник—15%.

Особенности состава пищевых продуктов у детей преддошкольного возраста:

- в связи со значительной затратой энергии на фоне подвижной дея­тельности ребенка и усиленными метаболическими процессами, в организме потребность в основных пищевых веществах выше, чем у ребенка грудного возраста. Количество их в течение суток составля­ет: белков — 50 г, жира — 50 г и углеводов — 210 г. Таким образом, со­отношение между основными пищевыми ингредиентами - 1: 1: 4;

- калорийность пищи на протяжении суток — 1500 ккал;

- для обеспечения пластической функции растущего организма и фор­мирования центральной нервной системы 70% поступающего белка должно быть животного происхождения; полноценными белковыми продуктами являются мясо, печень (85 г/сутки), нежирная рыба (25 г/сутки), яйцо (1/2 на день), в которых, кроме того, имеются ка­лий, натрий, магний, кальций, железо, витамины A, D, Е и группы В;

- для обеспечения поступления с пищей необходимого для роста коли­чества полиненасыщенных жирных кислот жиры растительного про­исхождения должны составлять 10% от общего их количества; сливоч­ное масло и растительные жиры не должны подвергаться термичес­кой обработке;

- молоко и кисломолочные смеси в этом возрасте остаются главными и составляют до 600 мл в сутки; необходимыми являются творог и сыр (50 г/сутки), с которыми поступают кальций, калий и фосфор; часто применяется сметана;

- ежедневно ребенок должен получать богатый углеводами и расти­тельными белками хлеб (60-90 г);

- каждый день применяются разнообразные крупяные каши (рисовая, гречневая, овсяная, манная); в рацион входят макаронные изделия;

- необходимым продуктом питания является сахар (50 г/сутки), однако для организма является вредным перекармливание углеводами; такая ошибка часто допускается родителями;

- овощи и фрукты (до 350 г/сутки), ассортимент которых у детей значи­тельно расширяется, имеют много преимуществ: повышают аппетит, улучшают всасывание белков, моторику кишечника, возбуждают сек­рецию желез, являются источником витаминов и минеральных ве­ществ, обладают фитонцидными свойствами.

Особенности мигот овления блюи и времени их приема.

На 2 году жизни у детей происходят существенные изменения системы пищеварения: появляются коренные зубы, формируются слюнные железы, развивается жевательный аппарат, увеличивается объем желудка. Процесс жевания развивается постепенно, часто бывает сложным для ребенка вто­рого года жизни, и малыш не может жевать твердую пищу. В связи с этим необходимо до 1, 5 лет давать блюда в протертом виде, а затем постепенно вво­дить все более густую пищу.

В раннем возрасте продолжается формирование печени и поджелудочной железы, их незрелость тоже требует щадящей пищи по составу и плотности.

Необходимо правильно распределить вид пищи в течение дня. Блюда, бо- Т '№ fif" l^vn" " if '^aTrPi^t) ЛТННЧИ ПВ1" ^Р'" ^ГПЯ" " \f m *vo пакт, и гото­ вой половине дня, так как они могут возбуждать нервную систему и нару­шать сон. Белки и жиры будут плохо перевариваться в ночное время, так как для этого необходимо большое количество соков пищеварения, выделе­ние которых ночью уменьшено.

В вечернее время лучше применять каши, овощные и молочные блюда.

Порции в горячем виде у детей должны быть во время каждого приема пи­щи, так как холодные блюда нарушают пищеварение.

Свежие фрукты и овощи в этом возрасте ребенок может получать при любом кормлении.

ДИЕТИЧЕСКИЕ СТОЛЫ

Меню здорового ребенка при многих патологических состояниях неприем­лемо. В связи с этим в зависимости от вида заболевания врачи-диетологи:

- видоизменили количественный и качественный состав получаемых продуктов, приспособив их как к патологическому состоянию орга­низма, так и к потребностям ребенка в пищевых ингредиентах;

- специальными кулинарными обработками облегчили усвоение пиши;

- разработали необходимый режим питания.

При некоторых врожденных нарушениях обмена веществ — группа энзи-мопатий — диетические столы являются единственным методом лечения. Только специальное меню может предотвратить смерть или развитие глубо­кой умственной неполноценности и инвалидности ребенка.

В других случаях лечебное питание является одним из основных методов лечения, без которых другие терапевтические средства малоэффективны. Например, при аллергических заболеваниях, особенно пищевого генеза, в составе меню значительно уменьшен объем или из него полностью ис­ключен соответствующий ингредиент.

При сахарном диабете количество углеводов значительно уменьшено, а при воспалении печени — увеличено. При ожирении калорийность при­нимаемой пищи снижена, при истощении — повышена.

На первый взгляд лечебное питание при некоторых хронических заболе­ваниях почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двига­тельного аппарата не является главным фактором в лечении болезни. Тем не менее специально разработанные диетические столы, постоянно дейст­вуя на обмен веществ, повышают эффективность других терапевтических мероприятий.

При составлении диет приняты во внимание многие факторы: характер заболевания, особенности патогенеза и нарушения обмена, возраст ребен­ка. Форма и стадия болезни (острый период, ремиссия), применяемые ле­карственные препараты, режим питания, продолжительность диеты, спосо-бы приготовления пиши и т.д.

В зависимости от состава получаемого меню при разных заболеваниях диетологами разработаны специальные диетические столы (см. «Приложения №5»).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Кровообращение у плода и новорожденного

Деление сердца плода на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели гестационного возраста. В конце 4 недели формируется межже­лудочковая перегородка. Вначале в ее верхнем отделе имеется межжелудоч­ковое отверстие. Однако у плода оно быстро зарастает в виде перепончатой части.

На 6 неделе гестационного возраста сердце у плода трехкамерное (соеди­нены предсердия). Затем между предсердиями рядом с первичной перего­родкой формируется вторичная перегородка. В обеих имеется овальное от­верстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное отвер­стие в виде заслонки (англ. valve of foramen ovale) так, что в связи с более вы­соким давлением в правом предсердии движение крови возможно только из правого предсердия в левое.

После образования перегородок формируется клапанный аппарат. Струк­турное оформление сердца (оно становится 4-камерным) и крупных сосу­дов заканчивается на 7-8 неделях гестационного возраста. Поэтому внутри­утробные аномалии сердечно-сосудистой системы возникают с 3 по 8 неде­лю развития плода.

В первые недели эмбриогенеза в мышцах сердца закладываются основ­ные элементы проводящей системы: синуснопредсердный узел Киса-Фле-ка (английский анатом ХГХ-ХХ века и английский физиологXX века), пред-сердно-желудочковый узел Ашоффа-Товара (немецкий патологоанатом ХГХ-ХХ века и японский патологоанатом XX века), пучок Гиса (немецкий анатом XIX-XX века) и волокна Пуркинье (чешский физиолог ХГХ века).

Плацентарное кровообращение у плода, все органы которого получают толь­ко смешанную кровь, начинается в конце 3 недели гестационного возраста.

Движени е крови следующее (рис. 135):

- хорошо оксигенированная, насыщенная питательными веществами артериальная кровь из капиллярной сети плаценты (детского места) попадает в образующуюся одну пупочную вену (А); которая входит в со­став пупочного канатика (Б):

- под печенью из пупочной вены отделяется широкий венозный Аран-циев (итальянский анатом и хирург XVI века) проток (В), через кото­рый большая часть артериальной крови поступает в нижнюю полую вену (Г), где происходит смешивание ее с венозной кровью;

13. Пропедевтика дет. бол. сух. за детьми ЗЯЦ

н

Обозначения:

- артериальная кровь

- артерио-венозная кровь (больше артериальная)

- венозно-артериальная кровь (больше венозная)

- венозная кровь Остальные обозначения в тексте

Рис. 135. Схематическое изобра­жение кровообращения у плода

- затем пупочная вена соединяется со слаборазвитой воротной веной (Д), в которой течет венозная кровь, что тоже сопровождается смеши­ванием крови. Из рассмотренного следует, что даже в первый орган плода — печень — кровь поступает в смешанном виде;

- через возвратные печеночные вены (Е) кровь из печени поступает в ни­жнюю полую вену, что указывает на еще одно смешивание крови;

- Внимание! В правое предсердие поступает смешанная, однако более артериальная кровь из нижней полой вены и венозная кровь из верхней полой вены (Ж). Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови таким образом, что более артериальная смешанная кровь из нижней полой вены проходит через овальное окно в левое предсердие, а более венозная кровь из верх­ней полой вены поступает в правый желудочек;

- из правого желудочка выходит легочная артерия (3). Она делится на: больших размеров артериальный Боталлов (итальянский анатом и хи­рург XVI века) проток (И), который впадает в аорту (М) (смешивание крови), и меньших размеров 2 ветви (К), через которые проходит толь­ко 10% объема сердечного выброса крови в еще не функционирующие легкие;

- небольшое количество венозной крови из легочной ткани по легочным венам (Л) поступает в левое предсердие, где происходит еще одно сме­шивание (с хорошо оксигенированной кровью из правого предсердия);

- смешанная, однако с большим количеством питательных веществ и кислорода кровь из левого предсердия проходит через левый желудо­чек и поступает в аорту. Этой кровью, еще ш впадения в аорту Ботал-лова протока, через систему сонных и подключичной артерий (Н) обеспечиваются головной мозг, шея и верхние конечности плода:

в нижнюю часть тела кровь по аорте идет после подключичной арте­рии и впадения в нее Боталлова протока с более венозной кровью; таким образом, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) происходит через двойной шунт — овальное окно и Боталлов проток;

- часть крови, более венозной по составу, из нисходящей аорты по 2 пупоч­ным артериям (О) возвращается в капиллярную сеть плаценты, а остальная кровь снабжает необходимыми веществами нижнюю часть туловища.

Таким образом, кровообращение у плода обеспечивается сократитель­ной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения у матери. Частота сердечных сокращений у эмбриона 15-35 в 1 мин., затем она увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одина­ковы по громкости, интервалы между I и II тонами равны интервалам меж­ду II и I тонами, что напоминает удары метронома (англ. metronome).

Более всего кислородом и питательными веществами кровь обеспечива­ет печень, головной мозг и верхнюю часть туловища, менее всего — легоч­ную ткань и нижнюю часть тела. Этим поясняется преобладание размеров головы и верхней части тела у новорожденного.

Сразу после рождения ребенка начинают функционировать малый и большой круги кровообращения, что происходит благодаря следующим бы­стрым изменениям:

- начинает функционировать легочное дыхание, что значительно уменьшает сопротивление кровообращения в легочном русле и в 5 раз увеличивает кровообращение через легкие;

- начало полноценного легочного кровообращения приводит к значи­тельному повышению давления в левом предсердии, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из правого предсердия в левое:

- после первого вдоха новорожденного возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие протока длится 10-15 часов первого дня жизни малыша. Анатомическое закрытие у доношенного ребенка чаще заканчивается на 3-м месяце, у недоношенного — в конце первого года жизни. По­этому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом кругу кровообращения венозная кровь через Ботал­лов проток может сбрасываться в аорту;

- таким образом, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения — пупочная вена, Аранциев проток, 2 пупочные артерии, которые обеспечивали движение крови у плода, а также овальное окно и Боталлов проток, сбрасывавший кровь из малого круга кровообращения в аорту;

- примерно ко 2-6-му месяцу жизни ребенка запустевают и постепенно облитеоиоуются пути внутриутробного кровообращения (у половины детей до 5 лет и приблизительно у 1/4 части взрослых незначительное овальное отверстие сохраняется, однако оно не оказывает патологи­ческого влияния на кровообращение).

Основные анатомо-физиологические особенности

Размеры сер цпа:

- сердце у новорожденного относительно больше, нежели у взрослого че­ловека (соответственно 0, 8% и 0, 4% от массы тела); наиболее интен­сивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса его увеличивается в 10 раз;

- у новорожденного сердце занимает относительно большой объем груд­ной клетки (рис. 91А); проекция его по отношению к позвоночнику соответствует rV-VHI грудным позвонкам;

- правый и левый желудочки у новорожденного примерно одинаковы; после этого отмечается интенсивный рост левого сердца; в 16 лет мас­са левого желудочка почти в 3 раза больше правого;

- предсердие и магистральные сосуды у новорожденного относительно больших размеров, по отношению к желудочкам, чем у старших лиц;

- дифференциация частей сердца заканчивается к 10-14 годам; в этом воз­расте оно по показателям соотношения (кроме размеров) приближа­ется к сердцу взрослого человека;

- в связи с более высоким стоянием диафрагмы сердце новорожденного находится в более высоком положении, ось сердца лежит почти горизон­тально; до конца первого года жизни она принимает косое положение.

Форма сердца; у новорожденного сердце имеет шаровидную форму — по­перечный размер может быть больше продольного размера; постепенно сердце приобретает (англ. acquire) грушевидную (груша — англ. pear) форму (рис. 136 А-Г).

Гранины сердца:

- после рождения левая граница сердца выходит за левую среднеклю-чичную линию, правая значительно выступает за край грудины; в дальнейшем в связи с уменьшением размеров печени и увеличени­ем объема левого легкого происходит значительное смещение левой границы сердца внутрь (рис. 136 Б, В, Г); в грудном возрасте начинает­ся поворот сердца влево вокруг вертикальной оси, что тоже приводит к постепенному приближению правой и левой границ к краю груди­ны и относительному уменьшению размеров сердца;

- с возрастом верхняя граница сердца постепенно опускается вниз.

Б

Рис. 136. Рентгенограмма грудной клетки у детей. Обозначения: А - недоношенный Б., 11 дней; Б — ребенок М., 7 месяцев; В — ребенок В., 2 года; Г — ребенок М, 12 лет; Д — ребенок М., 7 месяцев; ВПС. Дефект межпредсердной

перегородки

Особенности передней поверхности и верхушки сер дца:

- у новорожденного передняя поверхность сердца образована правыми предсердием и желудочком и большей частью (по сравнению со стар­шими) левого желудочка. Поворот сердца влево приводит к тому, что к концу первого года жизни и в дальнейшем сердце прилегает к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка;

- после рождения верхушка сердца состоит из 2 желудочков, с 6 меся­цев — только из левого желудочка;

- проекция верхушки у новорожденного находится в 4 межреберном про­межутке, с 1.5 лет — в 5 межреберном промежутке.

Особенности сосудов. С возрастом ребенка происходит противополож­ное изменение диаметра легочной артерии и аорты:

- у новорожденного он равен соответственно 21 и 16 мм (т.е. легочная артерия более широкая);

- в 12 лет сосуды примерно одинаковы (по 72-74 мм);

- у взрослого человека диаметр легочной артерии меньше диаметра аорты (соответственно 74 и 80 мм).

Функциональные особенности. Вспомните!

Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сер­дечных сокращений.

Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) — это количество кро- ви, которое выбр асывается левым желудочком в аорту за 1 мин., то есть |МО — УО х ЧСС| (частоту сердечных сокращений).

У новорожденного ударный объем составляет 2, 5-3, 5 мл, до конца груд­ного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл.

Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.

Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих по­казателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО (Внимание!) уменьшается ~ в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сер­дечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обус­ловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Ребенок старшего возраста может сам предъявить жалобы на:

- боль в области сердца. При этом нужно детализировать: "

• характер боли — острая, тупая, жгучая, колющая;

• время ее возникновения — ночью, днем или постоянно, при нерв­но-психической, физической нагрузке или в спокойном состоянии;

• связь боли с положением больного — изменение боли при подъеме, на левом или правом боку;

• иррадиация боли — особенно в левую руку;

• возможное изменение при приеме лекарственных средств и т.д.;

- сердечную одышку, которая у больного может проявиться тяжелым вдохом, остановкой во время движения вверх, может сопровождаться стоном (англ. moan, groan);

- ощутимое (англ. perceptible) сердцебиение (в спокойном состоянии или при физической нагрузке);

- бледность, цианоз кожных покровов; необходимо выявить условия, при которых они возникают, их характер;

- боль в области крупных и мелких суставов;

- отеки нижних конечностей и других частей тела;

- резкую головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при повыше­нии артериального давления (АД).

Жалобы общего характера: повышение температуры, утомляемость, сла­бость, головная боль, нарушение памяти, снижение аппетита, уменьшение массы тела и др.

При заболеваниях детей раннего, особенно грудного возраста сбор жалоб ма­лоинформативный, так как родители обычно замечают только выраженные симптомы. Внимательные родственники могут указать на такие нарушения:

- внезапный крик, беспокойство ребенка, сменяющееся успокоением, продолжительной вялостью и бледностью;

- нарушения акта сосания: ребенок начинает сосать материнскую грудь, но после короткого времени перестает, и появляются признаки устало­сти, одышки; после отдыха снова сосет грудь, но тоже короткое время;

- одыпючно-цианотические приступы — внезапные бледность, одышка и плач сменяются цианозом, потерей сознания, апноэ и судорогами;

- значительное потоотделение, иногда с повышением температуры тела;

- цианоз и бледность кожных покровов.

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания необходимо подробно расспросить ро­дителей о его динамике с момента начала: когда и какие признаки появи­лись первыми, как они изменились (например, если родители знают о на­личии шума, необходимо провести констатацию этого признака — время появления, какой шум, его динамика и др.), возникшие дополнительные симптомы. Необходимо точно установить, когда и где ребенок лечился, применяемые лекарственные средства, их эффективность, длительность приема. Внимательно рассмотреть результаты сделанных обследований (ЭКГ, ФКГ, УЗИ и др.), сравнить их в динамике.

Анамнез жизни

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы сбор анамнеза жизни имеет особое значение. В детском возрасте патология сердца может быть врожденного генеза или развиваться как осложнение многих заболеваний, вызвавших поражение миокарда.

Сбор акушерского анамнеза должен быть проведен очень внимательно: токсикозы беременности, нефропатии, токсоплазмоз, инфекционные забо­левания матери, профессиональные вредности — все это может быть при­чиной врожденных заболеваний сердца.

В дошкольном и школьном возрасте патология сердечно-сосудистой си­стемы может развиться как осложнение острых и хронических инфекций, аллергических заболеваний. Наиболее частым повреждением у детей школь­ного возраста является ревматическая лихорадка. Предполагая возможность ревматической лихорадки, следует выяснить следующие вопросы:

- наличие хронических очагов инфекции или частых острых заболева­ний в верхней части дыхательной системы (хронический тонзиллит, ангина);

- семейный анамнез, так как склонность к ревматической лихорадке передается по наследству;

- если рецидив ревматической лихорадки не первый, то необходимо по­дробно расспросить время, течение, проведенное лечение предьщущих.

Расстройства сердечно-сосудистой системы функционального характера могут быть связаны с патологией нервной системы, особенно в период по­лового созревания. В таком случае нарушения со стороны сердца и сосудов могут быть неревматического происхождения.

Немаловажными являются материально-бытовые условия ребенка (не­полноценное питание, плохое жилье и прочее), которые могут снижать со­противляемость организма.

Из рассмотренного следует необходимость детального сбора анамнеза для выяснения генеза сердечно-сосудистого заболевания — врожденного или приобретенного.

Внешний осмотр

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки па­тологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.

Сознание.

Одышка.

Выражение (англ. expression) лица:

- широко раскрытые глаза у ребенка, страх (англ. fear), страдание (англ. suffering) — признак сильной сердечной боли;

- апатия (англ. apathy) на лице указывает на тяжелую одышку. Существует несколько видов характерного положения в постели:

- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной на­ходится в вынужденном положении, что облегчает его состояние — по­лусидя и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные по­душки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в ни­жние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;

- при экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден-ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;

- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических паро­ксизмах (при ВПС пентаде Фалло);

- при сосудистой недостаточности (коллапсе! положение пассивное — больной лежит.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

- задержка развития является частым признаком у детей раннего возра­ста; чем значительнее отставание массы тела и роста, тем больше дав­ность заболевания;

- одним из патогномоничных признаков коарктации, т.е. сужения, аорты является диспропорция туловища, когда у ребенка школьного (!) воз­раста больших размеров голова и верхние конечности, недоразвитие таза и нижних конечностей.

Пнет ко жных покровов:

- бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом — см. стр. 451);

- цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболе­ваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного проис­хождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы — цирку-ляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики — классическим вариантом его являются пороки серд­ца с венозно-артериальным шунтом;

• цианоз бывает общим и местным (= локальным);

• цвет при цианозе может быть разного оттенка (англ. tint) — фиоле­товый (англ. violet), голубой (англ. blue) и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и от­крытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступле­нию в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникно­вению цианоза кожи.

Разного вида сыпь на коже — признак ревматической лихорадки.

Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» — признаки хрони­ческой недостаточности кровообращения (рис. 78); Отеки сердечного генеза:

- вначале появляются на стопах;

- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизон­тальном положении, еше в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;

- у мальчиков — в области мошонки;

- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость (англ. puffiness) лица, раз­виваются асцит и гидроторакс: возникает анасарка — общий отек все­го тела;

- место отеков зависит от положения больного — если ребенок дли­тельное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже рас­положенную сторону;

- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почеч­ными отеками:

• сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усилива­ются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при на­жатии, выравнивается медленно): не характерно перемещение оте­ков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на сто­пах, а затем распространяются на ноги и туловище;

• почечные отеки развиваются на фоне бледности, первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время, в течение дня они уменьшаются или исчезают; неплотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается быстро): изменилось положение те­ла — отеки переместились: при ухудшении состояния почечные оте­ки распространяются сверху вниз, т.е. после отека век развивается отечность нижних частей туловища.

Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.

Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной тол­щине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный тол­чок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок име­ет вид сильной пульсации.

При осмотре устанавливаются такие критерии:

- место гасположенил весхушеч'-ог • толчкл по го; нэонт? льнцй ли­ нии — в норме до 1, 5 лет он находится в ГУ, а затем в V межреберном промежутке;

- место расположения по вертикальной линии:

• до 2 лет — на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии;

• от 2 до 7 лет — на 1 см кнаружи от нее;

• от 7 до 12 лет — по этой линии;

• у детей старше 12 лет — на 0, 5 см кнутри от левой среднеключичной ли­нии;

- плошадь верхушечного толчка — в норме не более 1x1 см, у старших детей может быть 2x2 см.

Изменение этих границ происходит как при заболеваниях сердца, так и при патологии органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в про­екции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.

Сердечный толчок визуально в норме не определяется. Его наличие при ос­мотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфизе­ме легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.

Сердечный горб (англ. hill)—это выпячивание грудной клетки в виде деформа­ции в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возра­ста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно груди­ны частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.

Пульсация периферических сосудов:

- «пляска каротид» (англ. «carotid shudder*) — это пульсация сонных ар­терий, визуально расположенная кнутри от грудино-ключично-со-сцевидной мышцы, указывающая на недостаточность аортальных кла­панов и аневризму аорты (проток широко открыт). При этом могут происходить кивания головы в ритм сердечных сокращений, что на­зывается симптом Мюсси (французский поэт ХГХ века, страдавший недостаточностью аортальных клапанов). Механизм этих проявле­ний — значительное колебание артериального давления.

Иногда слабая пульсация может быть у здоровых детей, но только в го­ризонтальном положении;

- относительно шейных вен, расположенных позади от грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы, то в норме пульсация их визуально не определяется, выражена она слабо и, что особенно важно, не совпада­ет с пульсацией сонных артерий. Выпячивание и пульсация шейных вен, которая совпадает с пульсацией сонных артерий и называется по­ложительный венный пульс, — это признак недостаточности 3-створчато-го клапана. Механизм этих проявлений — возвращение во время сис­толы части крови из правого желудочка в правое предсердие, что сни­жает наполнение последнего и повышает давление в шейных венах;

- пульсация в злигастральной области иногда бывает в норме при низком стоянии диафрагмы. Патологические проявления такой пульсации: при гипертрофии правого желудочка она особенно заметна в конце вдо-ха, при патологии структуры аорты она более сильна во время выдоха.

Пальпация

Методом пальпации при исследовании сердечно-сосудистой системы определяется состояние пульса (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина), проводится пальпация области сердца, устанавливается наличие отеков.

Частота пульса (Ч1Г> определяется при пальпации крупных сосудов. Часто­та сердечных сокращений (ЧСС) устанавливается при пальпации верхушеч­ного толчка или аускультации сердца.

У здорового ребенка количество пульсовых ударов в 1 минуту равно ко­личеству сердечных сокращений в 1 минуту. Итак, сосчитав частоту пульса, можно получить информацию о ЧСС и наоборот.

Однако существуют заболевания, при которых возникает дефицит пульса, т.е. после некоторых сердечных сокращений пульсовая волна не распростра­няется по сосудам. В этом случае ЧП будет меньше ЧСС. Таким образом, при первичном осмотре ребенка нужно определить и сравнить ЧП и ЧСС.

Правила определения частоты пульса:

- наиболее точные данные можно получить утром сразу после сна, на­тощак;

- ребенок должен находиться в спокойном состоянии, так как возбуж­дение и физическая нагрузка приводят к повышению частоты сердеч­ных сокращений;

- ребенок сидит или лежит;

- впервые пульс пальпируется на обеих руках 2 и 3 пальцами на лучевой артерии в области лучезапястного сустава (рис. 137 А). Врач при этом большим пальцем обнимает руку ребенка с тыльной стороны. При одинаковых показателях на обеих руках во время первого осмот­ра, т.е. пульс синхронный, в дальнейшем можно определять состоя­ние пульса только на одной руке;

- такой способ малоприменим у грудных детей. У них удобнее опреде­лить частоту сердечных сокращений при аускультации сердца или пальпации верхушечного толчка (Внимание! 1 пульсовый удар = 1 сер­дечное сокращение — 1 верхушечный толчок = 2 сердечных тона);

- считать пульс можно 15 или 20 секунд, а потом полученную цифру умножить соответственно на 4 или 3;

при значительном увеличении ЧСС у детей раннего возраста для облег­чения подсчета можно принять 2 сердечных сокращения за одно, сосчи­тать их на протяжении 1 минуты и умножить полученную цифру на 2.

Рис. 137. Методика определе­ния пульса на артериях. Обоз­начения в тексте

С возрастом частота пульса в 1 минуту уменьшается:

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0, 4 сек. до 0, 8 сек.

Существуют некоторые Физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии часто­та должна восстановиться через 2-3 минуты.

Как уже рассмотрено, с возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Вспомним, что одновременно снижается частота дыхания. Од­нако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

у новорожденного — 1: 2-2, 5;

в грудном периоде — 1: 2, 5-3;

в дошкольном возрасте — 1: 3, 5-4;

у школьников — 1: 4-5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным (yuJsus r c,: ul aris) и неритмичным (pulsus irre> ularsi. В нор­ме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения. ту|У-'-Ч^а -iunisi и мнпсий (nutans гмгЛ») пул'с.

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­

Рис. 138. Методика определения сердечного (А) и верхушечного (Б) толчков

ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительно­го наполнения, полный (pulsus plenus) и пустой (pulsus vacuus') пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий (pulsus maenus s. alius), малый или низкий (pulsus parvus s. humilis). слабый или нитевидный (pulsus filiformis).

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на (рис. 137) височ­ной (Б), сонной (В), локтевой (Г), бедренной (Д). подколенной (Е). задней большеберповой (Ж) артериях и верхней артерии стопы (3).

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается (англ. flat) на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок (рис. 138 А);

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис. 138 Б).

При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии: I) локализация (см. «Осмотр ребенка») верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если

Рис. 138.1. Пальпаторное определение сердечных отеков. Обозначения в тексте

больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеша­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

2) распространенность (= площадь) — нормальная плошадь верхушечно­го толчка 1x1 см, у детей старшего возраста — 2x2 см;

3) высота (=величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы. Кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной высоты. Увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (=сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации). Показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки. В норме верхушечный толчок умеренной силы.

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним паль­цем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхно­сти голени (рис. 138.1 А) и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравни­вается. Если углубление (англ. hollow), образовавшееся при этом, сохраняет­ся в течение какого-то времени после прекращения надавливания (рис. 138.1 Б), это является признаком скрытых сердечных отеков. В сомни­тельном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по ко­же голени сверху вниз — ощущаемая при этом ямка (англ. pit) тоже являет­ся признаком отеков.

Семиотика нарушений, определяемая пальпаторно