Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Мальчику 11 лет.

ЧСС —80 в 1мин. Кожа бледно-розовая. Отеков, в том числе скрытых, па-стозности нет. Пульс на лучевой артерии с обеих сторон нормального напря­жения, удовлетворительного наполнения и величины. Имеется дыхательная аритмия. Аналогичные показатели характерны для других артерий. АД = 115/60 мм рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях — 125/70мм рт. ст.

Визуально область сердца без патологии. Верхушечный толчок находится в V межреберном промежутке по левой среднеключичной линии, площадь 1x1 см, умеренной высоты и силы. Границы относительной сердечной тупости: правая — посередине между правыми парастернальной и стернальной линиями, верхняя — IIIребро, левая — на 0, 5см кнаружи от левой среднеключичной ли­нии. Поперечный размер — 13 см. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные, в Шточке — усиление Итона.

Предварительное заключение: патология не выявлена.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НЮ — это синдром-осложнение, в ос­нове которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и ткани не обеспечиваются необхо­димым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном воз­врате.

НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает пора­жение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-со­судистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только со­судистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности.

У детей чаще всего возникает недостаточность кровообращения сердеч­ного происхождения, обусловленная поражением оболочек сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, кардиосклеро­зе и др.). В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму (соответственно на протяжении нескольких часов и нескольких дней).

Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Вьщеляют левожелудочковый и правожелудочковый типы.

При левожелудочковой недостаточности поражены, главным образом, ле­вое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кру­гу кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности страдают правые предсердие и желудочек — кровь застаивается в большом кругу кровообращения.

Основные общие клинические признаки сердечной недостаточности кро­вообращения (Уважаемые студенты! Здесь симптомы только перечислены. С механизмами их развития Вы уже ознакомлены):

- тахикардия (мало изменяется при плаче и во время сна);

- аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболева­ния — чаще I тон ослабевает. II тон над легочной артерией усиливает­ся, возникают расщепление тонов и аритмия: шумы, которые выслу­шивались, могут исчезать;

- перкуторные данные — расширение границ сердца:

- тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа);

- акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве;

- гипергидроз — кожа липкая, холодная;

- клиника отека легких — кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аускультативно над легкими крепитация и мел-копузырчатые влажные хрипы:

- гепато- и спленомегалия:

- расстройства испражнений (жидкие), рвота;

- олигурия. которая переходит в анурию;

- отеки (мошонки у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица);

- гидроперикард, асцит, анасарка.

По классификации Образцова-Стражеско в клинической практике вы­деляются следующие стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, ПА, ПБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в прин­ципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузи-онной терапии зависят от стадии НК. Например, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии.

В таблице 37 представлены основные клинические признаки сердечной недостаточности, в зависимости от стадии и типа.

Таблица 37

Клинические признаки сердечной недостаточности

Дополнительные методы обследования

Функциональные пробы

Проба Штанге (отечественный врач XX века), педиатрический вариант. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать ды­хание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учиты­вается п родолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напря­жению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результа­тов.

По данным современных исследователей, нормативный показатель про­бы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16, 26, 32, 34, 37, 39, 42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении пос­ле глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выпол­няет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводит­ся аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе.

У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%.

Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%.

Клино-ортостатическая проба Мартине (французский терапевт ХГХ-ХХ века) (от лат. clinos — кровать; ортостатическое положение — поза прямостояния). У ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем по­ложении, а затем — в вертикальном.

В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст.

Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД.

Проба Шалкоия (отечественный врач XX века). Вначале у ребенка в спо­койном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентиро­вочно по формуле Эрлангера-Гукера (американский физиолог XX века, Гу-кера —?) рассчитывается минутный объем крови (МО), который = Пульсовое давление х Частота пульса.

Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЯСС =70 в 1мш. МО = (110-60) х70 = 3500мл.

После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

- постельный — смена горизонтального положения в сидячее положе­ние 3 раза, затем 5 и 10 раз;

- полупостельный, общий и практически здорового ребенка — приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в те­чение 30 сек.

После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определя­ются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной!, т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:

- нагрузка не вызвала утомления ребенка;

- частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%;

- систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

- все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокой­ном состоянии, через 3 мин.

Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном ре­жиме, при первом исследовании должен 3 раза сменить горизонтальное по­ложение на сидячее (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2, 3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка — вторая (5 раз сменить горизонтальное положение на сидячее) и т.д.

Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предьщущий вид на­грузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельно­го режима на полупостельный).

Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительны­ми изменениями пробы Шалкова — пульс и минутный объем крови увеличи­ваются на 40-50% и больше, систолическое давление — на 15-20 мм рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже.

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однопо­люсных прекардиальных.

3 стандартных отведения от конечностей были предложены Эйнтховеном (голландский физиолог ХГХ-ХХ века). В отведениях, которые обозначают­ся поочередно римскими цифрами I, II, III, регистрируется разность потен­циалов между:

в I отведении — правой и левой руками;

во II отведении — правой рукой и левой ногой;

в III отведении — левой рукой и левой ногой.

В обозначениях 3 однополюсных отведений от конечностей (по Гольдбер-геру — американский кардиолог XX века) — aVR, aVL и aVF — первые две буквы означают: а — увеличенный (англ. augmented), V — потенциал (англ. value leads), а третья буква указывает на место расположения активного эле­ктрода: R — на правой руке (англ. right), L — на левой руке (англ. left) и F — на левой ноге (англ. foot).

6 однополюсных прекардиальных отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активно­го электрода:

V) — IV межреберный промежуток у правого края грудины;

V₂ — IV межреберный промежуток у левого края грудины;

V₃ — на середине линии между II и ГУ отведениями;

V4 — место пересечения V межреберного промежутка и левой средне-ключичной линии;

V₅ — место пересечения левой передней подмышечной линии и горизон­тальной линии через точку V₄;

Уб — место пересечения левой средней подмышечной линии и горизон­тальной линии через точку V4.

Правила регистрации ЭКГ:

- аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован;

- запись проводится в теплом помещении;

- исследование осуществляется натошак или через 2 часа после приема пищи;

- запись, особенно многократная, проводится в одном положении больного, лучше лежа на спине, после 15—20-минутного отдыха;

- больного раннего возраста нужно убедить в безопасности процедуры, запись делать при матери; в случае беспокойства ребенка старшего возраста можно при нем вначале провести аналогичное исследование другому спокойному пациенту;

- регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро;

- накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные ле­чебные средства;

- запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических про­цедур;

- наиболее часто применяется скорость движения ленты — 50 мм/сек.

Общие правила оценки ЭКГ

Элементами нормальной ЭКГ по предложению Эйнтховена являются (рис. 141 А):

- 6 зубцов (P, Q, R, S, T, U);

- интервалы (P-Q, QRS, ST, Q-T, Т-Р, R-R);

- 2 комплекса (предсердный — Р и P-Q; желудочковый — QRST=QRS+ST+T; на рис. 141 соответственно I и II); сумма 2 ком­плексов — сердечный цикл;

- иногда выделяют сегмент PQ (на рис. 141А — III).

При оценке ЭКГ устанавливаются следующие показатели элементов:

- наличие;

ИНТЕРВАЛ R-R

Интервалы

Рис. 141 А. Элементы ЭКГ. Обозначения: 1 — процесс распространения возбуждения по желудочкам; 2 — период ранней репо-ляризации; 3 — период быстрой реполяризации (окончание возбуждения желудоч­ков). Остальные обозначения в тексте

Рис. 141 Б. ЭКГ здорового ребенка. Внимание! Здесь и далее указаны ЭКГ ребенка 15 лет. На рисунках отмечены основные линии, расстояние между которыми равно 0, 1 сек., внизу — линии с промежутком 0, 02 сек.

- продолжительность;

- амплитуда зубцов;

- форма зубцов;

- направленность зубцов относительно изоэлектрической линии.

Продолжительность элементов (сек.) и амплитуда зубцов (мм) рассчи­тываются с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокарди­ографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными и тонкими вер­тикальными линиями на сетке бумаги — 1 мм. Одно деление между тонки­ми вертикальными линиями при движении ленты со скоростью 50 мм/сек.

Рис. 142. Проводящая система

сердца. Обозначения:

1 — синусно-предсердный узел;

2 — тракт и пучок Бахмана (амери­канский физиолог XX века); 3 тракт Венкебаха (голландский врач ХГХ-ХХ века); 4 — тракт То-реля; 5 — атриовентрикулярный узел; 6 — пучок Гиса — правая ножка; 7 — пучок Гиса — передняя ветвь левой ножки; 8 — пучок Ги­са — задняя ветвь левой ножки; 9 — волокна Пуркинье; 10 — до­полнительный пучок Джеймса

преодолевается за 0, 02 сек. Че­рез каждые 5 тонких верти­кальных линий имеется одна толстая вертикальная линия. Расстояние между двумя тол-

стыми линиями равно 0, 02 сек. х 5 = 0, 1 сек.

На рис. 141Б продолжительность 1 сердечного сокращения 0, 1 х 8=0, 8 сек. ЧСС = 60 сек.: 0, 80 сек. =75 в 1мин.

Продолжительность интервалов принято измерять во II стандартном от­ведении.

Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положитель­ный, вниз — отрицательный.

Кроме того, важными показателями ЭКГ являются частота сердечных сокращений и их ритмичность, а также электрическая ось сердца.

Сердце обладает проводящей системой (рис. 142). Возбуждение начинает­ся в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом. На ЭКГ этот момент возбуждения не отражается и совпадает с изоэлектрической лини­ей. Затем процесс возбуждения (^деполяризации) распространяется на мус­кулатуру предсердий и на ЭКГ это характеризуется появлением зубца Р.

Зубцом Р представлен предсердный комплекс. Его первая половина до вершины соответствует возбуждению правого, вторая — левого предсердия. Он в большинстве отведений положительный < +) — выше изоэлектричес­кой линии. Продолжительность зубца Р зависит от возраста детей. В норме она не превышает 0, 09-0, 10 сек. Высота зубца Р-не более 3 мм.

Интервал Р-0 характеризует время прохождения импульс а от начала воз-

жлешт желудочков, т.е. МЫИГОтТ И ВТ* - серлням. и его физиолопиеску у,» ™ уру

мя расп ространения импуль са по прсл се;

kv в атриовентрикулярном узле. Он измеряется от начала зубца Р до начала я убиа О. а пои отсутствии последнего — до начала зубца R. Продолжитель­ность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0, 11-0, 18 сек.

Сегмент РО — часть интервала P-Q от конца зубца Р до начала зубца Q (= интервал P-Q минус зубец Р).

После этого происходит деполяризация желудочков и на ЭКГ регистри­руется желудочковый комплекс ORST. отражающий:

- процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRS — про­цесс деполяризации продолжительностью 0, 04-0, 09 сек.);

- процесс угасания возбуждения желудочков — процесс реполяризации (S-ТиТ).

Зубец О всегда отрицательный (-) — ниже изоэлектрической линии, непо­стоянный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой пере­городки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0, 01-0, 02 сек. комплекса.

Зубец R всегда положительный (+). Он отражает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков. Возникает на 0, 03-0, 05 сек. комплекса QRS.

Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стан­дартных отведениях: RII > R III > RI. По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в I — левограмма.

Для более правильного определения вида ЭКГ необходимо посчитать сумму амплитуд R (+) и S (-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R (+) и S (-) в III стандартном отведении. Возможны следующие результаты расче­та и на основании этого вывода о виде ЭКГ:

- если сумма амплиту i будет положите, п.ной вI и TII стан/вртних.ггье- дениях. то о виде ЭКГ судят после сравнения размеров полученных цифр — больше в III отведении — правограмма. выше в I отведении — левограмма:

- если сумма положительная в III и отрицательная в I отведении — это правограмма:

- сумма положительная в I. а отрицательная в III отведении — это лево­грамма.

ЗубецS всегда отрицательный (-), непостоянный, отражает ЭДС миокар­да базальных отделов сердца, формируется на 0, 06-0, 07 сек. комплекса.

В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциа­лов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия, отража­ющая период ранней реполяризации — интервал ST. Измеряется он от конца зубца S до начала зубца Т. Его продолжительность не превышает 0, 15 сек. Обычно интервал находится на изолинии, иногда может смещаться на 1 мм вверх или на 0, 5 мм вниз.

Зубеп Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков, т.е. окончания их возбуждения. В норме его продолжительность 0, 12-0, 18 сек.

Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведе­нии. Амплитуда зубца в разных отведениях колеблется в широких границах. В стандартных отведениях большей величине зубца R соответствует боль­шей амплитуды зубец Т. Поэтому принято считать не столько истинную ве­личину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно состав­ляет 1: 3, 1: 4.

У части детей (у 8% в преддошкольном и у 1/3 детей дошкольного и школьного возраста) после зубца Т встречается положительный зубец U. амплитуда которого 1-1, 5 мм. Встречается обычно при брадикардии. Генез зубца точно не установлен.

Интервал О-Т — это отрезок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала зависит от разных показателей: частоты сердечных сокращений, возраста, пола. Средние величины — 0, 26-0, 34 сек.

Интервал Т-Р соответствует отсутствию разности потенциалов на по­верхности тела, т.е. сердце находится в состоянии покоя — период диастолы.

Интервал R-R — это продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяется частота сердечных сокращений.

Пример. Расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0, 02x35 = 0, 70сек. Т.е. одно сердечное сокращение длит­ся 0, 70 сек. Количество сердечных циклов на протяжении одной минуты = 60: 0, 70=86.

По колебаниям продолжительности разных интервалов RR судят о пра­вильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правильный, регулярный. Если больше 10% — сердечные сокраще­ния аритмичные. В таком случае рассчитывается средняя продолжитель­ность интервалов из большего числа циклов.

В таблице 38 представлены нормативные показатели элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста (это понадобится в будущем).

Таблица 38

Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ

у детей (сек)

Электриче ская огк сердца (ЭОС) — это суммарное выражение электричес­кого поля сердца. Для определения направления и величины ЭОС прово-

Рис. 143. Методика построения век­тора ЭОС. Определение угла а и на­правления вектора в градусах. Обо­значения в тексте

# Т

дится геометрическое построе­ние в треугольнике Эйнтховена (рис. 143, сплошные толстые ли­нии) по двум стандартным отве­дениям.

Вначале в I и III стандартных отведениях ЭКГ рассчитывается сумма амплитуд зубцов R и S. Например: в I стандартном отведении зубец R = 11 мм, а зубец S (он отрицательный) = (-2) мм;

В

Б

сумма их =R (+11 мм) +S(-2mm) = R(+9mm).

Аналогично рассчитывается сумма амплитуд зубцов в III стандартном отведении.

Затем в треугольнике Эйнтховена проводятся перпендикуляры по среди­не линий каждого отведения (рис. 143 — сплошные тонкие линии от среди­ны отведений к углам треугольника). Место их пересечения в центре треу­гольника — это так называемая нулевая точка (рис. 143-0). На перпендику­лярных линиях соответственно I и III отведений по законам полярности (т.е. по движению стрелки часов) откладывается величина полученных цифр суммы зубцов R и S (рис. 143-R). Высота этой величины — это конеч­ная точка, которых имеется две (рис. 143-Т). Затем через полученные ко­нечные точки проводятся перпендикуляры к отведениям треугольника до их пересечения (рис. 143 — тонкие прерывистые линии).

Точка пересечения перпендикуляров — это конечная точка электрической ОСИ сердца. Линия, соединяющая нулевую и коне чную ТОЧКИ. — ЭТО электриче­ская ось сер дца (рис. 143 — сплошная толстая линия-стрелка). Для опреде­ления направления последней устанавливается угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией (на рис. 143 — линия /+1807-/0°/), проходящей через нулевую точку, параллельной оси I стандартного отведе­ния. Его принято обозначать как угол а.

Для окончательного решения треугольник располагается в окружности, центр которой совпадает с нулевой точкой. По горизонтальной и верти­кальной линиям (рис. 143 — линия /-90% /+90°/), которые проходят через нулевую точку, в месте их пересечения с окружностью располагаются граду­сы: 0°, +90°, +180°, -90°.

ЭОС может быть направлена от нулевой точки до окружности по-разно­му: до +50°, +110°, -30° и т.д. На основании этого различают горизонталь­

Таблица 39

Положение и отклонения ЭОС в зависимости от угла а

ное, вертикальное и нормальное положения электрической оси сердца, от­клонение ее влево и вправо (табл. 39).

Направление ЭОС зависит от возраста ребенка и положения сердца в грудной клетке. У здоровых детей до 3 лет ЭОС находится в пределах (+70)-(+100), от 3 до 14 лет - (+30)-(+70).

Изменения показателей возникают при гипертрофии сердца, наруше­нии проводимости и др.

Особенности ЭКГ v детей (обусловлены возрастными изменениями — положением сердца в грудной клетке, размерами мышц правого и левого желудочков, действием эндокринной системы):

- цифровые отличия;

- превалирует правограмма;

- имеется тенденция к тахикардии;

- более краткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обус­ловлено более скорым проведением возбуждения по проводящей си­стеме и миокарду; чем моложе ребенок, тем короче время проведения возбуждения и чаще ритм;

- величина зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важным является соотношение между ними;

- нередко возникают аритмичные нарушения, чаще функциональной эти­ологии;

- неточно выраженный зубец Q является малоинформативным;

- в 25% случаев здоровых детей первых трех лет жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветви пред-сердно-желудочкового пучка.

Семиотика нарушений ЭКГ

Нарушения ритма

1. Синусовая тахикардия — это увеличение частоты сердечных сокращений до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших.

i Основные изменения на ЭКГ (рис. 144):

- P-Q — укорочен, ₍ - Т-Р — укорочен,

- Р, Т — некоторое повышение амплитуды,

- R-R — укорочен.

Рис. 144. Электрокардиограмма — синусовая тахикардия. ЧСС = 60: 0, 4 = 150 в 1 мин.

2. Синусовая брадикардия — это уменьшение частоты сердечных сокраще­ний до 100 и менее в 1 минуту у детей грудного возраста и менее 80 — у стар­ших детей.

Основные изменения на ЭКГ (рис. 145):

- P-Q — удлинен,

- Т-Р — удлинен,

- R-R — удлинен,

- S — не всегда выражен.

Рис. 145. Электрокардиограмма — синусовая брадикардия. ЧСС = 60: 1, 18=51 в 1 мин.

3. Синусовая аритмия: интервал RR то большей, то меньшей продолжи­тельности, превышает среднюю величину более чем на 10% (рис. 146). Нарушения проводимости (блокады)

1. Сииоаурикулярная блокада — в сердце блокируется передача синусового импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение одного сердечного цикла через несколько нормальных. При этом пауза между двумя сердечными циклами примерно в 2 раза больше обычно­го интервала между зубцами R-R или Р-Р (обозначения 1 и 2 на рис. 147).

Рис. 146. Электрокардиограмма — синусовая (дыхательная) аритмия. Продолжи­тельность сердечных сокращений во время вдоха (1, 2, 3) составляет приблизитель­но 0, 50 сек., во время выдоха (4, 5) — 0, 70 сек.

Рис. 147. Электрокардиограмма — синоаурикулярная блокада

2. Атриовентрикулярные блокады — это нарушения " проведения электриче­ского импульса от предсердий к желудочкам. Они делятся на неполные (СРе-СИНИХ ЬЬ1Д£, 1е чч бпокя: ы Г и ГГ сте пеней) И ПОЛНУЮ < = блок а 1я ГП степени)

А. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени, в основе которой лежит замедление предсердно-желудочковой проводимости или увеличение времени атриовентрикулярной задержки. Характеризуется следующими элек­трокардиографическими критериями:

- ритм правильный;

- имеются все предсердные и желудочковые комплексы;

- удлинен интервал P-Q (рис. 148 А);

а также возможно удлинение лишь за счет сегмента PQ (рис. 148 Б) — больше 0, 20 сек (обычно не превышает 0, 40 сек.). Таким образом, не­полная атриовентрикулярная блокада I степени имеет 2 формы — предсердную и узловую. Б. Неполная япшнаеигрикупацняя fofflft^ р С^УЖИА гярягтяричуртга пс-риодическнм блокированием сутгоавентрикулярного импульса, в связи с чем некоторые импульсы от синусового узла или предсердий не доходят до же­лудочков. Это приводит к аритмии и брадикардии.

Различают 2 типа атриовентрикулярной блокады II степени.

Б

Рис. 148. Электрокардиограмма — неполная атриовентрикулярная блокада I степе­ни: А — предсердная форма — увеличение времени предсердно-желудочковой про­водимости (интервал P-Q на ЭКГ); Б — узловая форма — увеличение времени ат-риовентрикулярной (узловой) задержки (сегмент P-Q на ЭКГ)

Атриовентрикулярная блокада П степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха — отечественный физиолог и голландский врач XIX-XX века) или тип I по Mobitz (немецкий врач XX века) — характеризуется следующи­ми нарушениями ЭКГ (рис. 149):

- постепенное удлинение интервала P-Q, пока не произойдет блокиро­вание одного зубца Р;

- одновременно с последним выпадает 1 желудочковый комплекс;

- все это совпадает с постепенным укорочением интервала R-R;

- R-R с блокированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р;

- R-R за паузой длиннее того интервала R-R, который был перед паузой.