Пациентки с резко выраженной дисплазией (CIN III) и первой стадией рака ш.матки (carcinoma in situ) направляются на лечение в онкологический диспансер!

Пациенткам с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN I, CIN II)проводится лечение в амбулаторных условиях. Обычно прибегают к деструкции (разрушению) патологически измененных участков слизистой шейки матки, с одновременным назначением специфических противомикробных и/или противовирусных препаратов.

17. Пред- и послеоперационные периоды у больных с заболеваниями щитовидной железы. Осложнение в послеоперационном периоде. Пред- и послеоперационные периоды у больных сахарным диабетом и заболеваниями надпочечников. Осложнение в послеоперационном периоде.

Усиление гипергликемии во время операции характерно для больных с сахарным диабетом. Меры профилактики послеоперационных осложнений у данного контингента больных включают терапию грубых метаболических нарушений, возникающих на фоне макро и микроангиопатии. До операции необходимо исключить инфекции кожи и мочевых путей. При данном заболевании повышается риск пневмоний, вызванных Staphylococcus spp. и грамотрицательными бактериями, а также сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями (Esherichia coli) и Streptococcus agalactiae. На этапе предоперационной подготовки таким больным необходима консультация эндокринолога с целью коррекции и стабилизации уровня гликемии — при её повышении более 13, 8 ммоль/л значительно возрастает риск инфекционных осложнений. В такой ситуации пациентке требуется коррекция концентрации глюкозы плазмы с помощью инсулина короткого действия.

Пероральные сахаропонижающие препараты отменяют за 24 ч до хирургического вмешательства, а препараты длительного действия, например хлорпропамид, — за 36 ч. При этом любой ценой до и после операции следует избегать гипогликемии.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы диффузный токсический зоб служит самой частой причиной тиреотоксикоза. В связи с риском тиреотоксического криза плановые операции у таких больных проводят только после подготовки с помощью антитиреоидных средств. Оперативное лечение следует проводить не ранее чем через 3 мес после нормализации содержания гормонов щитовидной железы и консультации эндокринолога.

Следует помнить, что при заболеваниях почек нарушается регуляция объёма циркулирующей крови и уровня электролитов сыворотки. У данного контингента больных не исключены иммунодефицитные состояния, нарушения гемостаза и кислотноосновного равновесия, а также повышен риск сепсиса и длительной репарации тканей при хронической почечной недостаточности. Для предупреждения осложнений необходима консультация нефролога, а также предоперационная антимикробная профилактика, полноценное питание, гемодиализ. С большой осторожностью следует назначать нефротоксические лекарственные средства. В стационаре проводят расширенное исследование мочи (по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, при воспалительных заболеваниях мочевой системы — посев мочи).

18 Противопоказания для физиотерапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ФИЗИОТЕРАПИИ

Противопоказаниями к проведению физиотерапевтических процедур являются:

кисты;

эндометриоз;

злокачественные, доброкачественные образования;

кровотечения;

лихорадка;

тяжелое состояние пациентки;

кахексия;

психические заболевания в стадии обострения;

период менструации;

острая почечная и печеночная недостаточность;

гнойные патологии;

туберкулез генитальный;

мочекаменная болезнь.

19. Дифференциальная диагностика болезней половых органов.

20. Урогенитальный микоплазмоз. Этиология. Клиника. Диагностика и лечение с учетом доказательной медицины. Профилактика.

Пути распространения микоплазменной инфекции:

половой;

восходящий (цервикальный канал ® полость матки ® маточные трубы ® брюшная полость);

гематогенный (эритроциты, лимфоциты, макрофаги);

транслокационный (из одного органа в другой);

трансплацентарный.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОПЛАЗМОЗА

По клиническому течению подразделяют на:

свежий урогенитальный микоплазмоз;

острый;

подострый;

вялотекущий;

хронический урогенитальный микоплазмоз;

носительство микоплазм (при исследовании обнаруживают микоплазмы в титре менее 103 КОЕ/мл, отсутствуют клинические признаки воспаления).

По локализации воспалительного процесса подразделяют на:

уретрит;

вагинит;

цервицит;

эндометрит;

сальпингит.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МИКОПЛАЗМОЗА

Микоплазмы относят к обширному классу Mollicutes. Их отличительными чертами являются:

малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам больших вирусов;

отсутствие ригидной клеточной стенки и выраженный полиморфизм;

мембранный тип паразитирования;

размножение путём бинарного деления, как и у бактерий;

наличие в клетках ДНК и РНК (в отличие от вирусов, имеющих только одну из нуклеиновых кислот);

постоянно изменяющийся антигенный состав;

способность вызывать иммунопатологические состояния у человека;

способность к длительной персистенции в организме;

рост микоплазм подавляют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, азалиды. Они устойчивы к антибиотикам, подавляющим синтез бактериальной клеточной стенки (пенициллины, рифампицины).

По тропности микоплазмы подразделяются на орофарингеальные и урогенитальные. У человека выявляют по крайней мере 14 видов: M. hominis, M. genitalium, M. fermentas, M. orale, M. salivarium, M. pneumoniae, M. penetrans, M. spermatophilum, M. buccale, U. urealyticum (U. parvum). Большинство из них являются комменсалами здоровых людей, но некоторые обладают патогенными свойствами (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis, M. Genitalium, M. fermentas, M. pneumoniae, M. penetrans).

Наиболее часто из гениталий выделяют U. urealyticum, M. hominis, M. Genitalium.

ПАТОГЕНЕЗ МИКОПЛАЗМОЗА

Патогенез повреждающего действия микоплазм обусловлен развитием выраженных изменений метаболизма в клетках макроорганизма:

нарушением обмена аминокислот, синтеза белков, нуклеиновых кислот;

количественным увеличением свободной арахидоновой кислоты и активацией синтеза ПГ (причина невынашивания плода);

подавлением пролиферации лимфоцитов и активизацией естественных Ткиллеров;

хромосомными аберрациями в половых и эмбриональных клетках;

изменением антигенного профиля взаимодействующих мембран клеток с индукцией различных аутоиммунных реакций;

отсутствием специфического иммунного ответа и стойкого иммунитета;

гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза (особенно при беременности).

К особенностям течения микоплазменной инфекции следует относить:

длительную персистенцию;

развитие иммунопатологических и аутоиммунных процессов;

резистентность к антибактериальной терапии;

хроническое рецидивирующее течение (особенно в ассоциации с анаэробными и факультативными бактериями и вирусами).

Патологическое действие микоплазм на организм человека связано с их уникальными биологическими свойствами: малые размеры и наличие генома, отсутствие клеточной стенки, что обеспечивает внедрение микоплазм в мембраны-клеток организма хозяина. Последнее делает их более защищенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностями можно объяснить своеобразную инфекцию, протекающую преимущественно латентно, бессимптомно. Однако при этом уреамикоплазмоз часто вызывает бесплодие. Факторами, усиливающими потенциальную патогенность микоплазм, являются: нарушения иммунологической реактивности организма, беременность, аборт, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология. В настоящее время доказано участие микоплазм в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта полимикробной этиологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИКОПЛАЗМОЗА

Клиническая картина микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных симптомов. Может проявляться в виде уретритов, циститов, вагинитов, эндоцервицитов, эндометритов, сальпингоофоритов неясной этиологии.
Обычно заболевание протекает с жалобами на периодически возникающий умеренный зуд и жжение в области половых органов, выделения, дизурические расстройства. Отмечается значительная устойчивость к терапии и рецидивирование клинических симптомов уретрита, вагинита, эндоцервицита, цистита, эндометрита, сальпингита. Микоплазмы при этом выделяют в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными или УПМ.

Осложнения микоплазмоза:

бесплодие;

невынашивание плода;

хронический эндометрит;

первичная плацентарная и вторичная фетоплацентарная недостаточность;

высокая перинатальная заболеваемость;

аномалии развития плода.

ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМОЗА

Решающе значение в диагностике урогенитального микоплазмоза имеют лабораторные методы диганостики. Материал для исследования: ♦ мазки из уретры, влагалища, цервикального канала;

Методы исследования.

Культуральный метод — посев на питательные среды для количественной оценки микоплазм в исследуемом материале. Диагностическое значение имеет концентрация микоплазм более 104 КОЕ в одном мл. При этом более низкие концентрации учитываться не должны, поскольку в таких количествах микоплазмы могут находиться у здоровых людей. Одновременно определяют чувствительность микоплазм к антибиотикам в двух концентрациях. Следует помнить, что M. genitalium сложно культивировать, поэтому диагностику необходимо проводить методом ПЦР. Молекулярнобиологические методы. Метод ПЦР позволяет определить возбудителя, но не может дать ответ о его количестве, поскольку регистрирует только факт присутствия генетического материала микоплазмы. ПЦР в реальном времени с помощью специальной аппаратуры обеспечивает и количественное определение копий ДНК микоплазмы в материале.

Иммунологические методы направлены на обнаружение Аг микоплазм и специфических АТ к ним. Наиболее распостранены: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлуоресценции, реакция пассивной гемагглютинации (имеют меньшее клиническое значение в связи с низкой чувствительностью и специфичностью).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИКОПЛАЗМОЗА

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с воспалительными процессами, вызванными другими патогенными или условнопатогенными микроорганизмами.

ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Поскольку генитальные микоплазмы принадлежат к УПМ, цель лечения — снижение частоты рецидивов и тяжести воспалительных процессов в пораженных органах, а при высокоээфективной терапии — элиминация возбудителя.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

Использование фитобиотиков (например, чеснока экстракт, эхинацеи узколистной экстракт) и интерфероноподобных фитосредств (экстракт кошачьего корня).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИКОПЛАЗМОЗА

Антибактериальная терапия показана всем пациентам только при выявлении M.genitalium. Основания для назначения этиотропной антибактериальной терапии при выделении других урогенитальных микоплазм (Ureaplasma spp., M.hominis):

клинические проявления заболевания при доказанной этиологической значимости микоплазм;

выделение микоплазм у больных с нарушением фертильности, репродуктивными потерями, предгравидационной подготовкой;

выделение микоплазм и осложнённое течение беременности.

Антибактериальная терапия не показана при выделении Ureaplasma spp., M.hominis в низких титрах (103 КОЕ/мл) и отсутствии клинических проявлений (носительство).

Антибактериальная терапия включает применение в течение 7–14 дней одного из препаратов (с учётом чувствительности) фармакологических групп макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов:

доксициклин, внутрь, 100 мг 2 раза в сутки;

тетрациклин, внутрь, 500 мг 4 раза в сутки;

азитромицин, внутрь 250 мг 2 раза в сутки;

джозамицин, внутрь 500 мг 2–3 раза в сутки;

кларитромицин, внутрь 500 мг 2 раза в сутки;

офлоксацин, внутрь 200 мг 2 раза в сутки;

спирамицин, внутрь, 3 млн МЕ 2–3 раза в сутки.

Для профилактики одновременно с антибиотикотерапией назначают антимикотические препараты (флуконазол, итраконазол) и препараты метронидазолового ряда (метронидазол), энзимные препараты (вобэнзим©, флогэнзим©). Эффективность лечения оценивают через 10–14 дней после окончания терапии по отсутствию (или снижению титра) микоплазм по результатам посева и восстановлению микробиоценоза влагалища, а M. genitalium чере 4 недели по результатам ПЦР.

Препараты для лечения микоплазмоза*

Тактика лечения микоуреаплазмоза зависит от фазы воспалительного процесса (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003):

Фазы воспалительного процесса

Купирующая химиотерапия

Тетрациклины:
♦ доксициклина гидрохлорид (юнидокс-солютаб, вибрами-цин, доксибене) 1-й прием 200 мг затем по 100 мг per os 2 раз/сут., в течение 10-21 дней;
♦ моноциклин — первый прием 200 мг, затем по 100 мг 10—21 дней;
♦ тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10—14 дней; курсовая доза — до 27г.

Макролиды и азалиды:
♦ азитромицин (сумамед) — в 1 -й день 1000 мг, затем 500 мг 1 раз/сут., в течение 4 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид) — по 300 мг 2 раз/сут. per os, 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) — по 500 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг 3 раз/сут., 7— 10 дней.

Фторхинолоны:
♦ ципрофлоксацин (цифрам, ципринол) — внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 10—14 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) — по 400 мг 2 раз/сут., 7 дней;
♦ офлоксацин — по 200 мг 2 раз/сут. per os, 7-Ю дней;
♦ левофлоксацин (таваник) — по 500 мг 1 раз/сут., 5—7 дней;
♦ норфлоксацин — 400 — 800 мг 1 раз/сут., 7—10 дней.

Местное лечение:
♦ вагинальные суппозитории с синтомициновым линиментом (хлорамфеникол) 2 раз/сут., 2—4 недели;
♦ тетрациклиновая мазь (1-3 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10-15 дней;
♦ эритромициновая мазь (1 %) — на тампонах во влагалище 2 раз/сут., 10—14 дней;
♦ далацин Ц{2% вагинальный крем) — по 5 г во влагалище (дозатором) на ночь, 7 дней;
♦ бетадин — свечи по 200 мг поливидона йодида во влагалище на ночь, 14 дней.

Иммуностимуляция (Приложение)
Поддерживающее (оптимизирующее) лечение:
адаптогены (женьшень, родиола розовая, сапарал, эхинацея пурпурная); витамины; антиоксиданты; ферменты (вобензим, серта); физиотерапия.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Проводят стандартное профилактическое обследование.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.

21. Лечебная физкультура для гинекологических больных

В остром периоде воспалительных заболеваний внутренних половых органов лечебная гимнастика противопоказана. Но затем в фазе обратного развития при ограничении, уплотнении, стабилизации и затихании воспалительного процесса, при снижении температуры тела, улучшении общего состояния и безболезненности элементарных контрольно-диагностических упражнений - поочередного поднимания прямых ног до прямого угла, подтягивания бедер к животу, поворотов на бок и на живот, брюшного дыхания и др. следует начинать занятия лечебной гимнастикой. Занятия проводят индивидуально, ежедневно, по 10-15 мин, все движения недолжны вызывать болей, а в случае их появления данное движение должно исключаться из комплекса гимнастики. По мере улучшения общего состояния и нормализации данных лабораторных исследований больных, находящихся еще не на постельном режиме, переводят на групповые занятия, проводимые по 20-30 мин, в ИП лежа на спине, на боку, на животе, сидя на кровати, коленно-локтевом. Дают упражнения на внимание, игровые и на координацию движений. Темп упражнений медленный и средний. Число повторений отдельных упражнений - от 3-4 до 15-16. Плотность занятий - 50-60%.

При переводе на палатный и свободный режимы, а затем и на амбулаторном лечении интенсивность и время занятий лечебной гимнастикой постепенно увеличивают. Применяют упражнения, способствующие рассасыванию остатков экссудата и инфильтрата, предупреждению спаек, а при их образовании - растяжению и возможному рассасыванию.

рименение лечебной физкультуры при расстройствах менструального цикла является весьма эффективным в комплексном лечении этого заболевания. Обычно курс лечения - 4- б мес. Основой применения лечебной физкультуры при менструальных расстройствах является общая физическая подготовка. Кроме указанных ранее упражнений для мышц пояса нижних конечностей и передней брюшной стенки, включают в занятия упражнения абсолютно для всех мышц. Занятия проводят ежедневно, лучше утром, по 30-35 мин. В предменструальные и менструальные дни - 2-3 раза в день по 20-25 мин.

При функциональном недержании мочи лечебная гимнастика имеет исключительно большое значение. В результате занятий лечебной гимнастикой значительно повышается общий тонус организма, в том числе тонус сфинктера мочевого пузыря, улучшается лимфо-и кровообращение в органах и тканях малого таза, нормализуется в них трофика, восстанавливаются нарушенные условно-рефлекторные связи. При занятиях лечебной гимнастикой особое внимание уделяют укреплению приводящих мышц бедра, мышц тазового дна и промежности. Упражнения в напряжении по 3-5 с и на расслабление мышц промежности следует выполнять в течение дня 20-25 раз, повторяя его по 3-5 раз. Для развития силы приводящих мышц бедра используют ходьбу скрестным шагом, ходьбу с удерживанием медицинбола между коленями, скрестные ножницы, упражнения с сопротивлением и др. При лечении больных с опущением внутренних половых органов и недержанием мочи полностью могут быть использованы все ранее приведенные упражнения; предпочтение отдается упражнениям в ИП лежа с приподнятым тазовым концом туловища и упражнениям для развития силы. Занятия проводят ежедневно или через день по 40-50 мин, плотность их 60-80%. Курс лечения 4-6 месяцев, но уже через 1-2 месяца больные отмечают значительные улучшения - исчезают тянущие боли, недержание мочи случается редко.

22. Надвлагалищная ампутация матки. Показания. Этапы и техника операции. Доступы оперативного вмешательства.

Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.

Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки).

Кратко: ходе оперативного вмешательства проводится выполнение оперативного доступа посредством продольного или поперечного разреза на передней брюшной стенке. Затем матка выводится из брюшной полости на поверхность. После проведения защитных мероприятий против инфицирования кишечника на маточные трубы, связки яичника накладываются зажимы, между которыми эти образования пересекаются и лигируются. Рассекаются листки широкой связки матки с обеих сторон. Затем осуществляется отделение мочевого пузыря от шейки матки и рассечение складки брюшины между этими образованиями. После лигирования сосудов проводится ампутация тала матки. На культю органа накладываются швы. Одновременно может выполняться удаление придатков матки – яичников, маточных труб.

а) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

Б) надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное - как в предыдущей операции.

23. Виды оперативных вмешательств при внематочной беременности. Виды доступов и техника операции. Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу внематочной беременности. Осложнения послеоперационного периода. Реабилитация больных.

Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца. Ограничения для проведения лапароскопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций — удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика. Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III— IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл. Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности. 1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I—II степени) с кровопотерей более 500 мл. 2. Интерстициальная локализация трубной беременности. 3. Плодное яйцо в добавочном роге матки. 4. Старая трубная беременность. 5. Разрыв стенки маточной трубы. 6. Общие противопоказания к лапароскопии: а. ожирение; б. выраженный спаечный процесс в малом тазу; в. сердечно-сосудистая недостаточность; г. лёгочная недостаточность.
Сальпингэктомия А. Показания для удаления маточной трубы 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем. 2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III—IV степени. 3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе. 4. Старая трубная беременность. 5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности. Б. Оперативная техника Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеального наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10—20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов. Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровьгй для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов. При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр. При удалении маточной трубы используют две методики. а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера). Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе. Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0, 3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0, 5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом. Лигатурный метод сальпингэктомии б. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами. Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5-или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие. Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки. Органосохраняющие операции Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что многим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию. Основная цель пластических операций при трубной беременности — сохранение репродуктивной функции. Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохраняющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним. Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности: 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем. 2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища). 3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции. 4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы. 5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет. 6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу. 7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности: 1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре. 2. Целостность стенки маточной трубы. 3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции. Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций. При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений: 1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца. 2. Тщательный гемостаз. 3. Максимальная атравматичность. 4. Тщательное промывание брюшной полости. Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе. При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально проводили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию. При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято считать сальпинготомию. При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложением соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во время операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца целесообразно проводить сальпинготомию. В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопической беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь. Виды органосохраняющих лапароскопических операций: 1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия. 2. Сегментарная резекция трубы. 3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

Послеоперационные осложнения Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических операций с частотой 5—10%. В группе риска по развитию этого осложнения проводят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лечение»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов прогрессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходимость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересованности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации β -субъединицы ХГЧ в крови. При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию полость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание β -субъединицы ХГЧ в крови 2—3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией β -субъединицы ХГЧ проводят ежедневно. Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторения внематочной беременности в оперированной трубе не изучено. Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рецидивируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства. Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеоперационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения образования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы: введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, различных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.

24. Количественные и качественные показатели деятельности стационарного учреждения

Деятельность стационарных учреждений оценивают рядом показателей, характеризующих количественную и качественную сторону их работы.

К количественным показателям относятся среднегодовая за­нятость койки, оборот конки, число прошедших больных.

А. Г. Попов (1967) предложил оценивать деятельность медицинских учреждений одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: «качество помощи», «эффективность медицинского обслу­живания», «производительность» и «эффективность».

Под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определенных ус­тановленными соответствующими требованиями на основе достиже­ний медицинской науки и практики.

На основании практики и результатов научных исследований были приняты следующие показатели для оценки объема и качества дея­тельности стационара:

Ø среднее число дней пребывания на койке;

Ø летальность;

Ø хирургическая активность (в том числе плановая);

Ø частота осложнений;

Ø обоснованность и своевременность госпитализации;

Ø повторная госпитализация;

Ø число больных, переведенных в другие стационары;

Ø экспертная оценка качества помощи по первичной медицинской
документации;

Ø жалобы населения (мнение населения о качестве помощи).