Лечение гепаторенального синдрома

Нефротоксических препаратов, в том числе антибиотиков аминогликозидов и НПВС, следует избегать у пациентов с циррозом печени. Пациенты с быстрым гепаторенальным синдром могут быть спасены путем агрессивной экспансии внутрисосудистого объема с помощью раствора альбумина и свежезамороженной плазмы и избежание диуретиков. Использование почечной дозы допамина не является эффективным. Трансплантация печени устраняет гепаторенальный синдром.

Спонтанный бактериальный (первичный) перитонит (СБП)

Диагноз

Возникает только у больных с уже образовавшимся асцитом.

Диагностическое исследование асцитической жидкости является обязательным и должно быть повторено в случае появления симптомов и/или лабораторных данных, указывающих на наличие инфекции.

Диагноз СБП может быть поставлен в том случае, если в асцитической жидкости выявляются бактерии- Escherichia coli, Klebsiella pneumonia или pneumococcus c повышением в ней количества лейкоцитов до 250 и выше в 1 мм куб. без наличия явных интраабдоминальных или хирургических источников инфекции.

Предположительный диагноз СБП может быть поставлен больным, у которых при отсутствии бактерий в асцитической жидкости количество лейкоцитов в ней > 250 клеток/мм3, а также имеется ряд симптомов, указывающих на наличие инфекционного процесса – лихорадка, озноб, болезненность в брюшной полости, напряжение прямых мышц живота, ослабление кишечных звуков.

У больных с алкогольным гепатитом и лихорадкой диагноз СБП не может быть поставлен на основании лейкоцитоза и болей в брюшной полости в отсутствии увеличения количества лейкоцитов в асцитической жидкости.

У большинства больных с наличием бактерий в асцитической жидкости количество их и

лейкоцитоз обычно возрастают в начальном периоде лечения. Нейтрофильная реакция может развиться через некоторый период времени после появления бактерий в асцитической жидкости.

Лечение спонтанного бактериального перитонита:

- парентеральное введение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксима 2, 0 * 2 раза в сутки и, даже, каждые 4 – 6 или 8 часов) в течение 5 – 7 – 14 дней -эффективность достигает 78 – 95 %.

- короткий (5 дней) курс внутривенного введения цефтриаксона (2, 0 * 1 раз в сутки) – эффективность 95 %.

- комбинация ампициллина / тобрамицина с цефотаксимом – эффективность 95 %.

- Пероральное применение цефтриаксона по 1, 0 * 2 раза в сутки

- Инфузия Альбумина может защитить от развития почечной недостаточности у пациентов с СБП. У пациентов, получающих цефотаксим и альбумин 1 г / кг / сут установили более низкий риск развития почечной недостаточности и ниже внутрибольничная смертность, чем у пациентов, получавших цефотаксим и обычное управление введением жидкости.

Больным с установленным или предположительным диагнозом спонтанного

бактериального перитонита должны быть назначены антибиотики. Начало лечения не

должно откладываться в ожидании положительного теста на наличие бактерий в

асцитической жидкости. Антибактериальная терапия должна проводиться также у тех

больных, у которых выявлено бактериальное обсеменение асцитической жидкости и

имеются признаки инфекционного процесса, хотя нейтрофильная реакция и отсутствует.

Эмпирическая антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра

действия, не обладающими нефротоксическим действием, как например, цефотаксим ом

(цефалоспорин 3-го поколения) при его внутривенном применении по 2 г каждые 8 часов.

В типичных случаях СБП 5-дневный курс внутривенного применения антибиотика также эффективен как и 10-дневный.

Отсутствие положительного результата в виде клинического улучшения состояния

является показанием для проведения повторного диагностического парацентеза. В

случае снижения в асцитической жидкости количества ПМЯ лейкоцитов и отрицательного

результата на выявление бактерий лечение продолжается с использованием того-же

антибиотика. В случае увеличения в асцитической жидкости ПМЯ лейкоцитов и

обнаружения новых микроорганизмов для продолжения лечения необходимо

использовать другие антибиотики. В случае увеличение количества уже выявленных

бактерий можно заподозрить развитие вторичного бактериального перитонита.

Имеются сообщения о том, что пероральное применение офлокацина может быть таким

же эффективным, как и внутривенное применение цефотаксимина с целью лечения тех

больных с СБП, у которых нет азотемии, рвоты или шока. Однако, пока эти сообщения не

получили достаточного подтверждения, внутривенный способ введения антибиотиков

является предпочтительным.

Профилактика спонтанного бактериального перитонита:

Больные с циррозом печени с низким содержанием белка в асцитической жидкости

(< 1г/л), больные с желудочно-кишечным кровотечением, а также больные,

выздоровевшие после перенесенного СПБ, имеют высокий риск развития СБП и

являются кандидатами на проведение длительного профилактического лечения

пероральными антибиотиками.

Первичная профилактика с использованием пероральных антибиотиков таких, как

норфлоксацин, ципрфлоксацин или котримоксазол оказывается эффективной для

профилактики первичных эпизодов СПБ или его рецидивов. Лечение инфекционного

процесса, вызванного бактериями, устойчивыми к специфическим антибиотикам,

остается нерешенной проблемой.

Факторы риска рецидивов:

· концентрация белка в асцитической жидкости < 10 г/л;

· протромбиновый индекс < 45 %.

Профилактика: - оральный прием норфлоксацина в дозе 400 мг 1 – 2 раза в день;

-прием нитрофлоксацина 1 раз в неделю в дозе 750 мг;

- 5 доз триметоприла /сульфатоксазола в неделю.

Печеночная энцефалопатия – синдром, который проявляется нарушением сознания и нервно-мышечными расстройствами и возникает при печеночно-клеточной недостаточности и портокавальных анастомозах.

Провоцирующие факторы:

- Азотемия, обусловленная дегитратацией; приемом диуретиков или почечной недостаточностью;

- Применение транквилизаторов и седативных средств;

- Желудочно- кишечное кровотечение;

- Гипокалиемия и алкалоз;

- Запоры;

- Инфекция;

- Высокое потребление белков;

- Прогрессирующее нарушение функции гепатоцитов;

- Операция (особенно портокавальное шунтирование).