Лечение ХВГ

Для лечения ХПГ и ХАГ вирусной этиологии используют a - интерферон, который показал наилучший эффект.

Лечение нативными препаратами белковой или пептидной природы (ИНТЕРФЕРОНЫ, ГОРМОНЫ, ФАКТОРЫ РОСТА, ЦИТОКИНЫ, ТРОМБОЛИТИКИ) имеет ряд существенных недостатков:

-они быстро гидролизуются в пищеварительном тракте и поэтому используются, как правило, парентерально;

- короткий период " естественной" полужизни таких препаратов в организме пациента предполагает их многократное использование для достижения требуемого терапевтического эффекта;

- ещё одним негативным фактором нативных или рекомбинантных пептидно-белковых препаратов, является их высокая иммуногенность и связанные с ней реакции гиперчувствительности.

ПЕГИЛИРОВАННЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ.

Как один из путей повышения эффективности лекарственных средств белковой структуры - это химическая модификация их молекулы, состоящая не в собственно изменении её структуры, а в физико-химической трансформации, достигаемой соединением нативной молекулы с полиэтиленгликолем (ПЭГ). Процесс соединения нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ и получил название " пегилирование". Эта химическая модификация фармацевтических препаратов белковой структуры, направленной на улучшение их переносимости, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни и, в конечном итоге, на повышение качества жизни больного в процессе проведения лечения. Молекулы ПЭГ - это водорастворимые полимеры окиси этилена с двумя терминальными гидроксильными группами. Они могут иметь различную молекулярную массу и стереохимическую структуру. Молекулы ПЭГ - водорастворимые полимеры окиси этилена с двумя терминальными гидроксильными группами. Масса молекул ПЭГ может колебаться в пределах 300-4000 Дальтон, а выстроенные в цепи макромолекулы ПЭГ могут формировать как разветвленную, так и линейную стереохимию. Наиболее часто ковалентное соединение с белком происходит в месте атома азота Е-аминогруппы лизина (интерферон - альфа 2а) или в месте имидазольной группы гистидина (интерферон - альфа2b).

Пегилированные интерфероны:

ПЭГ-интерферон-альфа2b (ПЕГИНТРОН; SHERING PLOUGH);

ПЭГ- интерферон- альфа 2a (ПЕГАСИС; HOFFMANN LA ROCHE).

Хроническая инфекция вирусом гепатита В занимает 10-е место среди основных причин смерти в мире. У больных ХГВ высок риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако, вопрос о том, у каких больных имеется наибольший риск прогрессирования болезни, пока остаётся без ответа. В настоящее время в алгоритм обследования пациентов с подозрением на хроническую HBV- инфекцию помимо изучения содержания в сыворотке крови специфических вирусных антигенов (HBsAg, HBeAg) и антител к ним обязательно входит определение уровня вирусной ДНК. Исследование HBV ДНК в сыворотке крови - не только важнейший фактор интерпретации естественного течения заболевания, но и неотъемлемый компонент критериев принятия решения о лечении, а также мониторинга его эффективности.

В настоящее время в рекомендациях EASL и группы экспертов США принято значение уровня HBV ДНК в сыворотке крови примерно 10 в четвертой степени копий на миллилитр, что соответствует 2000МЕ/мл. Метаанализ результатов 26 рандомизированных клинических исследований показал, что снижение вирусной нагрузки в процессе терапии - единственный независимый прогностический фактор успешного лечения как HBeAg-положительных, так и HBeAg- отрицательных пациентов. Высокая вирусная нагрузка (> 100000 копий/мл, или 20000МЕ/мл) у больных ХГВ служит несомненным фактором риска цирроза печени и ПКР.

Типичный ХВГ “B”:

(Серология: HbeAg +, HBVDNA +)

В настоящее время показанием к лечению HBeAg-положительного ХГВ является повышенная активность АлАТ сыворотки и вирусная нагрузка 2000МЕ/мл и более. При нормальных показателях АлАТ и высокой вирусной нагрузке необходима биопсия печени для выявления признаков ХГВ и фиброза. Лечение обязательно при наличии 2-й стадии фиброза независимо от активности АлАТ. При низкой вирусной нагрузке (< 2000ME/МЛ) и нормальной активности АлАТ проводится моноторинг показателей каждые 6-12 месяцев

с обязательным исследованием альфа-фетопротеина и УЗИ органов брюшной полости для исключения ПКР.

Атипичный вариант ХВГ “B”:

(Серология: анти HbeAg -, HBVDNA +)

При HBeAg-отрицательном ХГВ лечение назначают при активности АлАТ сыворотки, превышающей норму в 2 раза, и вирусной нагрузке 20000ме/мл и более. При низкой вирусной нагрузке и нормальных показателях АлАТ проводится наблюдение за больными и рекомендуется биопсия печени. Лечение показано при наличии значимых гистологических признаков поражения печени.

Препаратами первой линии лечения ХГВ являются пегилированные интерфероны и аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Курс лечения состоит ПЭГ-интерферона-альфа-2а 180мкг/нед. или ПЭГ-интерферона-альфа-2b 1, 5 мкг/кг/нед. в течении 48 недель. Преимуществом пероральных аналогов нуклеозидов/нуклеотидов по сравнению с препаратами интерферона является меньшее число нежелательных явлений на фоне терапии, а также возможность применения при компенсированном и декомпенсированном циррозе печени или при наличии противопоказаний к лечению интерферонами при ХГВ. 100 мг ламивудина в день на протяжении 48 недель.

Хронический вирусный гепатит “D”:

(Серология: HDVAg +, анти HD+, HbsAg +)

a - ИФН 9 - 10 млн. ЕД. каждые 2 дня, после нормы АлАТ, терапия до 12 месяцев.

Хронический вирусный гепатит “С”:

(Серология: анти HCV+, HCVRNA +)

Современное лечение ХГС представляет собой комбинированную терапию пегилированным интерферонам и рибавирином в сроки, определяемые генотипом вируса. Эти рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, которые были проведены на рубеже 21-го века. Вероятность излечения от ХГС зависит от генотипа вируса. Инфекция, вызванная вирусом генотипа 1, поддаётся лечению хуже всего.

Критериями для лечения являются серологическое подтверждение гепатита С в виде положительного результата исследования на антитела к HCV и количественное определение РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР); предел количественного определения - 600 МЕ/мл, повышение активности АлАТ, а также гистологические признаки гепатита С по данным биопсии печени, выполненной в течении предыдущих 6-12 месяцев. Больных с гистологически подтвержденным диагнозом переход в цирроз или цирроза печени (стадии 3 и 4 METAVIR) включали в исследование при условии компенсированного заболевания (класс А по Чайлду-Пью). Ориентировачные гематологические и биохимические показатели: количество нейтрофилов более 3, 0Х10 в 9-й степени/л, количество тромбоцитов более 100Х10 в 9-й степени/л, уровень гемоглобина более 120г/л у женщин и более 130г/л для мужчин, уровень креатинина плазмы не более1, 5Х ВГН (верхняя граница нормы), уровень тиреотропного гормона в пределах нормы.

Критерии исключения: сопутствующее хроническое заболевание печени не связанное с гепатитом С, ВИЧ-инфекция, системная иммуномодулирующая терапия или противоопухолевая терапия в течении предшествующих 6 месяцев. А также беременные и кормящие женщины, с тяжелыми психическими расстройствами, сахарным диабетом 1-типа.