Задача №25

Мальчик 5 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39, 5°C, появилась рвота до 3 раз, головная боль, затем жидкий стул до 8 раз. Стул вначале жидкий обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39, 6°C), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие, пульс 140 в минуту. Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).

На день поступления в стационар в общем анализе крови: Нв-130 г/л; эр-3, 8× 10¹ ² /л; лейк.- 10, 0× 10⁹ /л; п/я -10%; сег./я-55%; эоз.-4%; лимф.-28%; мон.-3%; СОЭ-22 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - (большое к-во), кровь (++), реакция кала- щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты –20-30 в поле зр., эритр. –15-20 в п/зр., яйца глистов – острицы;

РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами – отрицательная.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Патогенез развития диарейного синдрома.

3.Какие дополнительные исследования могли бы подтвердить этиологию

болезни?

4. Назначьте лечение. Можно ли в качестве симптоматического

средства в этом случае использовать имодиум?

5. Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское

учреждение.

6. Может ли мать ребенка продолжать работу в детском саду?

Задача №26

Девочка, 2-х лет. Заболела в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 3°С, жидкий стул, водянистый, обильный, желто-зеленого цвета, непереваренный. При поступлении в стационар (2-й день болезни) состояние средней тяжести, температура тела 35, 8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс-160 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул –14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.

На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.

В общем анализе крови: Нв-134 г/л; эр.-4, 06× 10¹ ² /л; лейк.- 8, 0× 10⁹ /л; я -3%; сег./я-39%; эоз.-2%; лимф.-50%; мон.-6%; СОЭ-6 мм/час.

В посевах испражнений- патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.

РНГА с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном отрицательная.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Какой тип диареи при этом заболевании, объясните патогенез развития диарейного синдрома.

3. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

4. Какие результаты дополнительных исследований и консультации каких специалистов Вам необходимы?

5. Определите степень эксикоза и проведите расчет жидкости для регидратационной терапии.

6. Назначьте лечение и составьте план противоэпидемических мероприятий.

Задача №27

Ребенок 10 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой скорой помощи.

В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела 38°С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый, чист. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. Сигмавидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный.Мочеиспускание не нарушено. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.

Общий анализ крови при поступлении в стационар: Нв-130 г/л; эр-3, 6 × 10¹ ² /л; лейк.- 12 × 10⁹ /л; п/я -10%; сег./я-60%; эоз.-0%; лимф.-28%; мон.-2%; СОЭ-25 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок –0, 033%о, сахар- нет, ацетон – (++), лейкоциты – 3-5 в поле зр.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Предполагаемая этиология, возможный источник и путь инфицирования.

3. Объясните механизм развития диарейного синдрома.

4. Дайте оценку результатов проведенных лабораторных исследований и

составьте план дальнейшего обследования больного.

5. Назначьте лечение и расчет жидкости для регидратационной терапии.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге?

Задача №28

Девочка, 3 лет заболела остро, с подъема температуры до 37, 5°С и появления на коже туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. К концу дня отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым. Продолжала лихорадить на следующий день, сыпь подсыпала.

Из анамнеза: в детском саду имеются случаи подобного заболевания.

Осмотрена участковым врачом на 3 день болезни: состояние удовлетворительное. На коже лица, туловища, конечностей, в волосистой части головы необильные высыпания: мелкие папулы, везикулы с прозрачным содержимым, окруженные венчиком гиперемии не склонные к слиянию, отдельные мелкие корочки. Слизистая полости рта чистая. Катаральных явлений нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.

Лабораторное обследование ребенка:

В общем анализе крови: Нв-120 г/л, эритр.- 4, 8× 10¹²/л, ц.п 0, 95, лейк.- 15, 3× 10⁹/л, пал.–3%, сегм.–82%, эоз.– 1%, лимф.-12%, моноц.-2%, СОЭ –25 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Назовите источник инфекции и пути передачи.

3. Какие возможны осложнения?

4. Дайте трактовку анализу периферической крови.

5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детском саду.

6. Существует ли активная иммунизация против данного заболевания?

Задача №29

Девочка 7 мес. больна в течение 3-х дней: ухудшился аппетит, появилась вялость, срыгивания, затем рвота до 2-3 раз/сутки, жидкий стул 5-6 раз в сутки и повысилась температура тела до 37, 5- 38, 6°С. На 3-й день состояние ухудшилось: адинамия, сонливость, отказ от еды, участился стул до 12 раз в сутки (жидкий, обильный, водянистый с большим количеством слизи и зелени, в некоторых порциях примесь крови). На 4-й день болезни госпитализирована в тяжелом состоянии: резкая вялость, адинамия, отказывается от еды, температура тела 37, 8° С. Кожа сухая, бледная с «мраморным рисунком», периоральный цианоз, конечности холодные. Тургор снижен. Язык сухой, обложен налетом. Дыхание пуэрильное до 46 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс удовлетворительного наполнения до 150 в/ минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, при пальпации урчание и болезненность во всех отделах. Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, кожа вокруг ануса мацерирована. В кожных складках - опрелость. Печень и селезенка + 2 см. Стул за прошедшие сутки -10 раз, жидкий типа «болотной тины», рвота –3 раза после приема пищи.

Накануне заболевания ела творог и кефир, хранившиеся в холодильнике три дня, манную кашу на молоке. В семье есть сестра 4-х лет, посещает детский сад.

Общий анализ крови: Нв-120 г/л; эр.-3, 5× 10¹ ² /л; лейк.- 12× 10⁹ /л; п/я -10%; сег./я.-60%; эоз.-0%; лимф.-28%; мон.-2%; СОЭ-25 мм/час.

КОС: рН крови-7, 32, рСО₂- 30 мм/рт.ст., ВЕ- (-8, 0)мМоль/л, рО2 –78 мм.рт.ст.

В биохимическом анализе крови: АлАТ-40 Ед/л., АсАТ-34 Ед/л., тимоловая проба- 5ед., калий плазмы – 2, 5 ммоль/л., натрий – 130 ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес-1010, белок –0, 033%, сахар - нет, ацетон – (++), лейкоциты – 3-5 в поле зр.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Назовите возможный источник и путь инфицирования?

3. Какой тип диареи при этом заболевании имеет место?

4. Оцените результаты лабораторных исследований, составьте план дальнейшего обследования.

5. Назначьте лечение и проведите расчет жидкости для парентеральной

регидратации.

6. Противоэпидемические мероприятия.

Задача №30

Мальчик, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что ребенок в 6 летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8 летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, анти-HBcor общ, анти-HAV IgM были постоянно отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.

При поступлении состояние среднетяжелое. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиэктазии. Зев чист, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из- под реберной дуги на 2, 5 см; селезенка на 0, 5 см.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий-12 мкмоль/л, коньюгированный -5 мкмоль/л, АлАТ- 200 Ед./л, АсАТ- 170 Ед/л., общий белок- 82 г/л, тимоловая проба – 10ед, сулемовая проба –1, 4 ед.

Общий ан. крови: Нв-130 г/л; эр-4, 0× 10¹ ² /л; ц.п.- 0.9, лейк.- 4.8× 10⁹ /л; п/я-1%; сег./я.-39%; эоз..-1%; лимф.-57%; мон.-2%; СОЭ-3 мм/час.

Серологические вирусные маркеры: HВsAg - (-), анти – HBcore общ - (-), анти- HDV- (-), анти- HCV- (+), PHК HCV- (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок, стенки без изменений.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований.

3. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?

4. Проведите дифференциальный диагноз. Какой прогноз заболевания?

5. Назначьте лечение.

6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача № 31

Мальчик, 6 лет живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38, -38, 6°С с ознобом в течение 3-х дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка.

Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Грипп? Кишечная инфекция?». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. И «малиновый» язык.

Общий анализ крови: Нв-133 г/л, эр.- 4, 0× 10 ¹² /л, ц.п. – 0, 9, лейк.- 13× 10 ⁹/л, п/я –10 %, сег./я. –45%, эоз. –10%, лимф.- 20%, мон. – 15 %, СОЭ-20 мм/час.

Анализ кала на кишечную группу – отриц.

Анализ мочи на желчные пигменты – (++).

В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 68, 4 мколь/л коньюгированный- 46, 4мкМоль/л, АлАТ – 64 Ед/л, АсАТ – 46, 2 Ед/л., тимоловая проба - 6 ед., холестерин – 6, 5 ммоль/л.

Вопросы к задаче:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную

диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

3. Назовите возможный источник и путь инфицирования?

4. Какие дополнительные исследования и консультация каких специалистов необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

5. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований.

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.