Элементов электрокардиограммы

1. Оценка техники записи ЭКГ

1.1. Ско­рость дви­же­ния лен­ты. Большинство современных электрокардиографов могут регистрировать ЭКГ с различной скоростью движения ленты: 12, 5, 25, 50, 75 и 100 мм/с. При большой скорости (> 50 мм/сек) ЭКГ выглядит растянутой с закруглёнными вершинами зубцов, при медленной – наоборот, наблюдается сближение заострённых зубцов ЭКГ, а амплитуда их кажется увеличенной. Как правило, при записи ЭКГ используют скорость 50 и 25 мм/с. Первая используется наиболее часто в повседневной практике, а вторая необходима при регистрации ЭКГ на длинную ленту при выявлении и анализе аритмий или при длительном ЭКГ-наблюдении. Скорость движения ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на ленте ни­же за­пи­си элек­т­ро­кар­дио­грам­мы. Если скорость движения ленты не указана, то подразумевается по умолчанию скорость 50 мм/с. При ско­ро­сти 50 мм/с це­на де­ле­ния в 1 мм на лен­те со­от­вет­ст­ву­ет временному отрезку 0, 02 с, при ско­ро­сти 25 мм/с – 0, 04 с.

Рис.6 Вид электрокардиограммы при различной скорости движения ленты а) 50 мм/c, б) 25 мм/c

1.2. По­ме­хи при ре­ги­ст­ра­ции ЭКГ (на­вод­ные то­ки, дрейф изо­ли­нии из-за пло­хо­го кон­та­к­та элек­т­ро­дов с ко­жей и др.) называются артефакты. Ес­ли по­ме­хи зна­чи­тель­ны, ЭКГ сле­ду­ет пе­ре­снять.

Рис.7 Помехи (артефакты) при регистракции ЭКГ

1.3. Про­вер­ка кон­т­роль­ного мил­ли­вольта. Для стандартизации зубцов ЭКГ ориентиром является контрольный милливольт – амплитуда калибровочного сигнала. При за­пи­си ЭКГ стан­дарт­ное на­пря­же­ние на входе со­ста­в­ля­ет 1 мил­ли­вольт (1 мВ), что со­от­вет­ст­ву­ет от­кло­не­нию осциллографа в 10 мм. Кон­т­роль­ный мил­ли­вольт ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на лен­те по­с­ле или пе­ред за­пи­сью ЭКГ, ли­бо ни­же ЭКГ записывается цифрами. При мно­го­ка­наль­ной за­пи­си ЭКГ од­но­вре­мен­но ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в не­сколь­ких от­ве­де­ни­ях

Не­ред­ко воз­ни­ка­ет си­ту­а­ция, ко­г­да зуб­цы S и R в со­сед­них от­ве­де­ни­ях на­сла­и­ва­ют­ся друг на дру­га, то­г­да ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют. с на­пря­же­ни­ем, умень­шен­ным до 0, 5 мВ (5 мм).

2. Измерение элементов ЭКГ

Постоянная скорость движения ленты и миллиметровая сетка на бумаге позволяют измерить продолжительность интервалов и амплитуду зубцов ЭКГ.

2.1. Оп­ре­де­ле­ние про­дол­жи­тель­но­сти зуб­цов, ин­тер­ва­лов, ком­п­ле­к­сов ЭКГ. Про­дол­жи­тель­ность из­ме­ря­ет­ся на уров­не изо­элек­т­ри­че­с­кой ли­нии в том от­ве­де­нии от конечностей, в ко­то­ром чёт­ко вы­ра­же­ны зуб­цы, яв­ля­ю­щи­е­ся гра­ни­ца­ми эле­мен­тов (ча­ще все­го во II стандартном), и вы­ра­жа­ет­ся в се­кун­дах. Для это­го не­об­хо­ди­мо ко­ли­че­ст­во мил­ли­мет­ро­вых кле­то­чек ум­но­жить на 0, 02 с при ско­ро­сти дви­же­ния лен­ты 50 мм/с или на 0, 04 с - при ско­ро­сти 25 мм/с.

2.2. Оп­ре­де­ле­ние ам­п­ли­ту­ды (вы­со­ты, глу­би­ны) зуб­цов ЭКГ. Ам­п­ли­ту­да зуб­цов – рас­сто­я­ние в мм от вер­ши­ны зуб­ца до изо­элек­т­ри­че­с­кой ли­нии.

2.3. Оп­ре­де­ле­ние воль­та­жа ЭКГ. Так как наи­бо­лее вы­со­ки­ми зуб­ца­ми ЭКГ яв­ля­ют­ся зуб­цы комплекса QRS, то имен­но на их амплитуду ори­ен­ти­ру­ют­ся, оп­ре­де­ляя воль­таж ЭКГ. При оцен­ке воль­та­жа ва­ж­но по­м­нить о про­вер­ке контрольного милливольта (см. п. 1.3.). Из­ме­ря­ют ам­п­ли­ту­ду комплекса QRS от вершины зубца R до вершины зубца S в стан­дарт­ных и груд­ных от­ве­де­ни­ях (оценку

вольтажа см. в п. 6.3.5.).

Рис.8 Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи)

3. Анализ сердечного ритма

Ана­лиз сер­де­ч­но­го рит­ма пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет:

- оп­ре­де­ле­ние ре­гу­ляр­но­сти сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний,

- оп­ре­де­ле­ние во­ди­те­ля рит­ма,

- под­счёт ча­с­то­ты сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний.

3.1. Оп­ре­де­ле­ние ре­гу­ляр­но­сти сер­де­ч­но­го рит­ма.

Ре­гу­ляр­ность сер­де­ч­но­го рит­ма оце­ни­ва­ет­ся при срав­не­нии про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR (РР) ме­ж­ду по­с­ле­до­ва­тель­ны­ми сер­де­ч­ны­ми ци­к­ла­ми. Ес­ли они бли­з­ки (в пре­де­лах ±10% от сред­ней про­дол­жи­тель­но­сти RR), сер­де­ч­ный ритм счи­та­ет­ся пра­виль­ным (ре­гу­ляр­ным). В про­тив­ном слу­чае ритм счи­та­ет­ся не­пра­виль­ным (не­ре­гу­ляр­ным)

3.2. Оп­ре­де­ле­ние во­ди­те­ля рит­ма.

Для оп­ре­де­ле­ния во­ди­те­ля рит­ма на ЭКГ не­об­хо­ди­мо оце­нить по­с­ле­до­ва­тель­ность воз­бу­ж­де­ния от­де­лов серд­ца: при си­ну­со­вом рит­ме воз­бу­ж­де­ние пред­сер­дий пред­ше­ст­ву­ет воз­бу­ж­де­нию же­лу­до­ч­ков, по­э­то­му в боль­шин­ст­ве от­ве­де­ний (осо­бен­но в I, II, aVF, V₄-V₆) зуб­цы Р по­ло­жи­тель­ные и ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся пе­ред каждым ком­п­ле­к­со­м QRS.Обычно оценка ритма проводится по стандартным отведениям, особенно по 2 стандартному. Кро­ме то­го, зуб­цы Р име­ют нор­маль­ную фор­му и ши­ри­ну, и рас­по­ла­га­ют­ся на оди­на­ко­вом рас­сто­я­нии от ком­п­ле­к­са QRS (постоянный интервал PQ) в од­ном и том же от­ве­де­нии. При от­сут­ст­вии этих при­зна­ков ди­аг­но­сти­ру­ют­ся раз­ли­ч­ные ва­ри­ан­ты не­си­ну­со­во­го рит­ма.

3.3. Под­счёт ча­с­то­ты сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний.

При пра­виль­ном рит­ме про­во­дит­ся под­счёт про­дол­жи­тель­но­сти од­но­го сер­де­ч­но­го ци­к­ла (ин­тер­вал RR в с), а да­лее вы­яс­ня­ют, сколь­ко та­ких ци­к­лов ук­ла­ды­ва­ет­ся в 1 ми­ну­ту (60 с), т.е.ЧСС = 60/ RR. Или мо­ж­но вос­поль­зо­вать­ся спе­ци­аль­ной таб­ли­цей (таб­ли­ца 1 при­ло­же­ний), в ко­то­рой ка­ж­до­му зна­че­нию RR (в с) со­от­вет­ст­ву­ет за­ра­нее вы­чи­с­лен­ная ЧСС. Мо­ж­но под­счи­тать и при­бли­зи­тель­но: 600 раз­де­лить на ко­ли­че­ст­во боль­ших кле­ток (5 мм) ме­ж­ду RR. В слу­чае не­боль­шой си­ну­со­вой арит­мии под­счи­ты­ва­ют сред­нюю циф­ру ЧСС по про­дол­жи­тель­но­сти не­сколь­ких (от 3 до 7) сер­де­ч­ных ци­к­лов. При вы­ра­жен­ной си­ну­со­вой арит­мии оп­ре­де­ля­ют ма­к­си­маль­ную и ми­ни­маль­ную ЧСС по про­дол­жи­тель­но­сти наи­боль­ше­го и наи­мень­ше­го RR. В за­клю­че­нии ука­зы­ва­ет­ся два по­ка­за­те­ля ЧСС.

При не­пра­виль­ном рит­ме в од­ном из от­ве­де­ний (ча­ще во II стан­дарт­ном) ЭКГ за­пи­сы­ва­ют на длин­ную лен­ту. Под­счи­ты­ва­ют чи­с­ло ком­п­ле­к­сов QRS, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных за 3 с (15 см бу­ма­ж­ной лен­ты при ско­ро­сти 50 мм/с), и по­лу­чен­ный ре­зуль­тат ум­но­жа­ет­ся на 20.

3.4. Оцен­ка ча­с­то­ты сер­де­ч­ных со­кра­ще­ний. При оцен­ке ЧСС ори­ен­ти­ру­ют­ся на сре­д­не­воз­ра­ст­ной по­ка­за­тель и до­пу­с­ти­мые от­кло­не­ния от не­го. В норме частота сердечных сокращений у взрослого человека составляет 60-90 в минуту В таб­ли­це 2 приложений при­ве­де­ны ус­ред­нён­ные по­ка­за­те­ли ЧСС для детей по дан­ным раз­ли­ч­ных ав­то­ров. Ес­ли ЧСС вы­хо­дит за пре­де­лы до­пу­с­ти­мых от­кло­не­ний, го­во­рят о та­хи­кар­дии (уча­ще­ние ЧСС) или бра­ди­кар­дии (уре­же­ние ЧСС). При наличии неправильного ритма соответственно тахиаритмия и брадиаритмия.

4. Анализ и оценка проводимости

Для оп­ре­де­ле­ния про­во­ди­мо­сти из­ме­ря­ют:

- про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Р – про­во­ди­мость по пред­сер­ди­ям; в норме 0, 06-0, 10 с.

- про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла PQ – атриовентрикулярная про­во­ди­мость в норме составляет 0, 12-0, 20 с;

- про­дол­жи­тель­ность ком­п­ле­к­са QRS – про­во­ди­мость по же­лу­до­ч­кам в норме составляет 0, 08-0, 10 с;

В таблице 3 приложений приведены показатели продолжительности зубца Р, интервала PQ и комплекса QRS в зависимости от возраста. Уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти пе­ре­чи­с­лен­ных эле­мен­тов ЭКГ ука­зы­ва­ет на за­ме­д­ле­ние, а умень­ше­ние – на ус­ко­ре­ние про­ве­де­ния им­пуль­сов в со­от­вет­ст­ву­ю­щем от­де­ле про­во­дя­щей си­с­те­мы серд­ца.

Для закрепления прочитанного материала выполните следующее задание: На приведённой ЭКГ (рис. 8) определить водитель ритма, подсчитать и оценить ЧСС, рассчитать продолжительность и амплитуду зубцов.

Рис.9

5. Определение положения электрической оси сердца

Элек­т­ри­че­с­кая ось серд­ца – это глав­ное на­пра­в­ле­ние сре­д­не­го ре­зуль­ти­ру­ю­ще­го ве­к­то­ра де­по­ля­ри­за­ции же­лу­до­ч­ков (ве­к­то­ра QRS). Она оп­ре­де­ля­ет­ся по­ло­же­ни­ем серд­ца в груд­ной по­ло­с­ти. Т.к. серд­це яв­ля­ет­ся трёх­мер­ным ор­га­ном, ве­к­тор QRS мо­Ам быть спро­е­ци­ро­Ам на фрон­таль­ную, го­ри­зон­таль­ную и са­гит­таль­ную пло­с­ко­сти те­ла. В этих пло­с­ко­стях мо­гут про­ис­хо­дить по­во­ро­ты серд­ца во­к­руг ус­лов­ных пе­ред­не-зад­ней (фрон­таль­ная пло­с­кость), про­доль­ной (го­ри­зон­таль­ная) и по­пе­ре­ч­ной (са­гит­таль­ная пло­с­кость) осей.

В обычной практике чаще ограничиваются определением поворотов сердца вокруг Аммее-задней оси во фронтальной плоскости, проходящей через 3 точки отведений от конечностей. Проекциюсуммарного вектораQRS на фронтальную плоскость и называют средней электрической осью сердца или просто электрической осью сердца (ЭОС).

Переднезадняя ось сердца проходит спереди назад через центр массы сердца перпендикулярно к фронтальной плоскости. Поворот против часовой стрелки приводит сердце в горизонтальное положение (смещение ЭОС влево), а поворот по часовой стрелке – в вертикальное (смещение ЭОС вправо).

По пред­ло­же­нию Эйн­тхо­ве­на ЭОС оп­ре­де­ля­ет­ся в гра­ду­сах и ко­ли­че­ст­вен­но вы­ра­жа­ет­ся уг­лом α, ко­то­рый об­ра­зо­ван элек­т­ри­че­с­кой осью серд­ца и осью I от­ве­де­ния или то­ж­де­ст­вен­ной по­с­лед­ней го­ри­зон­таль­ной ли­ни­ей, про­ве­дён­ной че­рез элек­т­ри­че­с­кий центр серд­ца. Что­бы по­лу­чить ве­ли­чи­ну уг­ла α, сле­ду­ет опи­сать ок­ру­ж­ность че­рез вер­ши­ны тре­у­го­ль­ни­ка Эйн­тхо­ве­на с цен­т­ром, сов­па­да­ю­щим с элек­т­ри­че­с­ким цен­т­ром серд­ца, или вос­поль­зо­вать­ся 6-и осе­вой схе­мой Бей­ли. От­чёт гра­ду­сов ус­лов­но при­ня­то на­чи­нать с пра­вой сто­ро­ны ок­ру­ж­но­сти от то­ч­ки пе­ре­се­че­ния с го­ри­зон­таль­ной ли­ни­ей, про­ве­дён­ной че­рез элек­т­ри­че­с­кий центр серд­ца, и де­ля­щей круг на ни­ж­нюю (по­ло­жи­тель­ную) и верх­нюю (от­ри­ца­тель­ную) ча­с­ти. От­счёт гра­ду­сов в ни­ж­ней по­ло­ви­не идёт по ча­со­вой стрелке, на­чи­ная с 0° и до +180°; в верх­ней по­ло­ви­не – про­тив ча­со­вой стрел­ки, на­чи­ная с 0° и до -180°. Раз­ме­щая элек­т­ри­че­с­кий ве­к­тор в раз­ли­ч­ных се­к­то­рах ок­ру­ж­но­сти, мо­ж­но оп­ре­де­лить ве­ли­чи­ну уг­ла α.

Рис.10 Схема для определения положения электрической оси сердца

В нор­ме у здо­ро­вых лю­дей ЭОС ори­ен­ти­ро­ва­на свер­ху вниз, спра­ва на­ле­во чаще под уг­лом α =30°-70° с до­пу­с­ти­мы­ми от­кло­не­ни­я­ми к вер­ти­каль­но­му по­ло­же­нию у ас­те­ни­ков или го­ри­зон­таль­но­му – у ту­ч­ных лю­дей и ги­пер­сте­ни­ков. Таким образом, у здоровых людей угол α колеблется от 0° до 90°, располагаясь в левом нижнем квадранте окружности. ЭОС при­бли­зи­тель­но со­от­вет­ст­ву­ет ори­ен­та­ции ана­то­ми­че­с­кой оси серд­ца. У детей на­пра­в­ле­ние ЭОС из­ме­ня­ет­ся с воз­рас­том ре­бён­А (см. раз­дел «Осо­бен­но­сти ЭКГ у де­тей»). Для определения положения ЭОС нужно сопоставить и проанализировать соотношение и направление зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей (для приблизительной оценки достаточно только стандартных отведений).

При проекции ЭОС на положительную часть оси отведения, в этом отведении в комплексе QRS преобладает зубец R (R> S). При проекции ЭОС на отрицательную часть оси отведения в комплексе QRS преобладает зубец S (S> R).

Если ЭОС расположена параллельно оси данного отведения, то в этом отведении регистрируется зубец R или S наибольшей амплитуды. Если ЭОС располагается перпендикулярно оси данного отведения, то в этом отведении записывается изолиния или R=S. Если доминирующим зубцом в комплексе QRS является зубец R, комплекс считается положительным (общая направленность комплекса QRS вверх «+»); если зубец S (Q) – комплекс считается отрицательным (общая направленность вниз «-»).