Cпо­со­бы оп­ре­де­ле­ния по­ло­же­ния ЭОС.

1. Ви­зу­аль­ные.

2. Гра­фи­че­с­кие – с ис­поль­зо­ва­ни­ем раз­ли­ч­ных си­с­тем ко­ор­ди­нат (тре­у­го­ль­ник Эйн­тхо­ве­на, 6-осе­Ам схе­А Бей­ли, схе­А Дье­да).

3. По таб­ли­цам или диа­грам­мам.

Ви­зу­аль­ное оп­ре­де­ле­ние по­ло­же­ния ЭОС – используют для приблизительной оценки.

1 спо­соб. Оценка по 3 стандартным отведениям. (рис. 10, 11, 12)

Для определения положения ЭОС обращают внимание на выраженность амплитуды зубцов R и соотношение зубцов R и S в стандартных отведениях. Давайте вспомним деление отведений на правые, левые и нейтральные. Из стандартных отведений к нейтральному относится II, к левому, т.е регистрирующего потенциалы с левого желудочка – I стандартное отведение, к правому – III стандартное отведение. При нормальном положении электрической оси сердца наибольшая амплитуда зубца R будет выявляться во II отведении. Учитывая, что масса, а следовательно и потенциал больше у левого желудочка, чем у правого, то меньшая амплитуда зубца R будет в I стандартном отведении и самая малая амплитуда – в III стандартном отведении. Следовательно при отклонении электрической оси влево наибольшая амплитуда в I отведении, затем во II и затем в III стандартном отведении. При отклонении оси вправо наибольший зубец R III, затем RII и RI. Впрочем, если потенциал с правого желудочка преобладает над потенциалом с левого желудочка, то на практике часто RIII > RI уже говорит в пользу отклонения электрической оси вправо. Определенную информацию о положении оси дает направление комплекса QRS и зубец S. (табл. 1)

Таблица 1. Визуальное определение электрической оси сердца

Примечание: ес­ли за­пи­сать стан­дарт­ные от­ве­де­ния араб­ски­ми циф­ра­ми (R₁, R₂, R₃), то лег­ко за­по­м­нить по­ряд­ко­вый но­мер цифр по ве­ли­чи­не зуб­ца R в этих от­ве­де­ни­ях: нор­мо­грам­А – 213, пра­во­Амм­ма – 321, ле­во­грам­А – 123.

2 спо­соб. Оценка с использованием 6-ти отведений от конечностей.

Для определения положения ЭОС вначале ориентируются по трём стандартным отведениям, а затем обращают внимание на равенство зубцов R и S в стандартных и усиленных.

3 спо­соб. Оценка с использованием 6-ти осе­вой си­с­те­мы Бей­ли (отведения от конечностей).

Этот способ дает более точную оценку. Для определения положения ЭОС надо со­вер­шить по­с­ле­до­ва­тель­ные ша­ги.

Шаг 1. Най­ти от­ве­де­ние, в ко­то­ром ал­ге­б­ра­и­че­с­кая сум­А ам­п­ли­туд зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS при­бли­жа­ет­ся к 0 (R=S или R=Q+S). Ось это­го от­ве­де­ния при­бли­зи­тель­но пер­пен­ди­ку­ляр­на ис­ко­мой ЭОС.

Шаг 2. Най­ти од­но-два от­ве­де­ния, в ко­то­рых ал­ге­б­ра­и­че­с­кая сум­А зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS име­ет положительное максимальное зна­че­ние. Оси этих от­ве­де­ний при­бли­зи­тель­но сов­па­дают с на­пра­в­ле­ни­ем ЭОС.

Шаг 3. Со­по­с­та­вить ре­зуль­та­ты пер­во­го и вто­ро­го ша­гов, сде­лать окон­ча­тель­ный вы­вод. Зная, под ка­ким уг­лом рас­по­ла­га­ют­ся оси от­ве­де­ний, оп­ре­де­лить угол α.

Для оп­ре­де­ле­ние уг­ла α гра­фи­че­с­ким ме­то­дом или по таб­ли­цам Р.Я.Пись­мен­но­го не­об­хо­ди­мо вы­чи­с­лить ал­ге­б­ра­и­че­с­кую сум­му ам­п­ли­туд зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS по­с­ле­до­ва­тель­но в I, а за­тем в III стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях. Для получения алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в каком-либо отведении надо из амплитуды зубца R вычесть амплитуду отрицательных зубцов, т.е. S и Q. Если доминирующим зубцом комплекса QRS является R, то алгебраическая сумма зубцов будет положительной, а если S или Q – отрицательной.

Полученные ве­ли­чи­ны от­кла­ды­ва­ют на оси со­от­вет­ст­ву­ю­щих от­ве­де­ний и гра­фи­че­с­ки оп­ре­де­ля­ют угол α в лю­бой из пе­ре­чи­с­лен­ных си­с­тем ко­ор­ди­нат. Или, ис­поль­зуя те же дан­ные, угол α оп­ре­де­ля­ют по таб­ли­цам Р.Я.Пись­мен­но­го (см. таблицы 5, 6, 7 приложения, там же – правила пользования таблицами).

Рис.11 Нормальное положение а б

электрической оси сердца Рис.12 Электрическая ось отклонена а)влево, б) резко влево

рис.13 Электрическая ось отклонена вправо

6. Анализ зубцов, интервалов, комплексов экг

6.1. Зу­бец Р. Ана­лиз зуб­ца Р пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние его ам­п­ли­ту­ды, ширины (про­дол­жи­тель­но­сти), фор­мы, на­пра­в­ле­ния и сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях.

6.1.1. Оп­ре­де­ле­ние ам­п­ли­ту­ды зуб­ца Р и её оцен­ка. Зу­бец Р не­боль­шой ве­ли­чи­ны от 0, 5 до 2, 5 мм. Его ам­п­ли­ту­ду сле­ду­ет оп­ре­де­лять в от­ве­де­нии, где он наи­бо­лее чёт­ко вы­ра­жен (ча­ще все­го в I и II стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях).

6.1.2. Оп­ре­де­ле­ние про­дол­жи­тель­но­сти зуб­ца Р и её оцен­ка. Зу­бец Р из­ме­ря­ют от на­ча­ла зуб­ца Р до его кон­ца. Нор­ма­тив­ный по­ка­за­те­ль 0, 06-0, 10 с.

6.1.3. Сте­пень вы­ра­жен­но­сти и на­пра­в­ле­ние зуб­ца Р за­ви­сят от ве­ли­чи­ны и на­пра­в­лен­но­сти элек­т­ри­че­с­кой оси ве­к­то­ра Р, воз­ни­ка­ю­ще­го при воз­бу­ж­де­нии пред­сер­дий. По­э­то­му в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях ме­ня­ют­ся ве­ли­чи­на и на­пра­в­ле­ние зуб­ца Р от хо­ро­шо вы­ра­жен­но­го по­ло­жи­тель­но­го до сгла­жен­но­го, двух­фаз­но­го или от­ри­ца­тель­но­го. Зу­бец Р бо­лее вы­ра­жен в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей и сла­бо – в груд­ных. В боль­шин­ст­ве от­ве­де­ний пре­об­ла­да­ет по­ло­жи­тель­ный зу­бец Р (I, II, aVF, V₂-V₆), т.к. ве­к­тор Р про­еци­ру­ет­ся на по­ло­жи­тель­ные ча­с­ти боль­шин­ст­ва от­ве­де­ний (но не всех!). Все­гда отрицательный зубец ектор Р проецируется на положительные части большинства отведений (но не всех!). гоот­ри­ца­тель­ный зу­бец Р в от­ве­де­нии aVR. В от­ве­де­ни­ях III, aVL, V₁ мо­жет быть сла­бо по­ло­жи­тель­ным или двухфаз­ным, а в III, aVL ино­гда мо­жет быть и от­ри­ца­тель­ным.

6.1.4. Фор­ма зуб­ца Р дол­ж­на быть ров­ная, за­круг­лён­ная, ку­по­ло­об­раз­ная. Ино­гда мо­жет от­ме­чать­ся не­боль­шая за­зу­б­рен­ность на вер­ши­не вслед­ст­вие не­од­но­вре­мен­но­го ох­ва­та воз­бу­ж­де­ни­ем пра­во­го и ле­во­го пред­сер­дий (не боль­ше 0, 02-0, 03 с).

6.2. Ин­тер­вал PQ. Ин­тер­вал PQ из­ме­ря­ют от на­ча­ла зуб­ца Р до на­ча­ла зуб­ца Q (R). Для измерения выбирают то отведение от конечностей, где хорошо выражен зубец P и комплекс QRS, и в котором продолжительность этого интервала наибольшая (обычно II стандартное отведение). Его про­дол­жи­тель­ность за­ви­сит от воз­рас­та и ЧСС и составляет в среднем 0, 12-0, 20 с.

6.3. Ком­п­лекс QRS – на­чаль­ная часть же­лу­до­ч­ко­во­го ком­п­ле­к­са.

6.3.1. Обо­з­на­че­ние зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS в за­ви­си­мо­сти от их ам­п­ли­ту­ды. Ес­ли ам­п­ли­ту­да зуб­цов R и S боль­ше 5 мм, а Q – боль­ше 3 мм, их обо­з­на­ча­ют за­глав­ны­ми бу­к­ва­ми ла­тин­ско­го ал­фа­ви­та Q, R, S; ес­ли мень­ше – то стро­ч­ны­ми бу­к­ва­ми q, r, s.

6.3.2. Обо­з­на­че­ние зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS при на­ли­чии в ком­п­ле­к­се не­сколь­ких зуб­цов R или S. Ес­ли в ком­п­ле­к­се QRS не­сколь­ко зуб­цов R, их обо­з­на­ча­ют со­от­вет­ст­вен­но R, R’, R” (r, r’, r”), ес­ли не­сколь­ко зуб­цов S, то – S, S’, S” (s, s’, s”). По­с­ле­до­ва­тель­ность зуб­цов сле­ду­ю­щая - от­ри­ца­тель­ный зу­бец, пред­ше­ст­ву­ю­щий пер­во­му зуб­цу R, обо­з­на­ча­ет­ся бу­к­вой Q (q), а от­ри­ца­тель­ный зу­бец, сле­ду­ю­щий сра­зу за зуб­цом R и пе­ред зуб­цом R’ – бу­к­вой S (s).

6.3.3. Ко­ли­че­ст­во зуб­цов ком­п­ле­к­са QRS в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях. Ком­п­лекс QRS мо­жет быть пред­ста­в­лен тре­мя зуб­ца­ми – QRS, дву­мя – QR, RS, ли­бо од­ним зуб­цом – R или ком­п­ле­к­сом QS. Это за­ви­сит от по­ло­же­ния (ори­ен­та­ции) ве­к­то­ра QRS по от­но­ше­нию к оси то­го или ино­го от­ве­де­ния. Ес­ли ве­к­тор пер­пен­ди­ку­ля­рен к оси от­ве­де­ния, то 1 или да­же 2 зуб­ца ком­п­ле­к­са мо­гут не ре­ги­ст­ри­ро­вать­ся.

6.3.4. Из­ме­ре­ние про­дол­жи­тель­но­сти ком­п­ле­к­са QRS и её оцен­ка. Про­дол­жи­тель­ность ком­п­ле­к­са QRS (ширину) из­ме­ря­ют от на­ча­ла зуб­ца Q (R) до кон­ца зуб­ца S (R). Лучше всего измерять продолжительность в стандартных отведениях (чаще во II), при этом учитывают наибольшую ширину комплекса. С возрастом ширина комплекса QRS увеличивается. В норме продолжительность комплекса QRS составляет 0, 08-0, 10 с.

6.3.5. Амплитуда комплекса QRS (вольтаж ЭКГ) значительно варьирует. В грудных отведениях она, обычно, больше, чем в стандартных. Амплитуда комплекса QRS измеряется от вершины зубца R до вершины зубца S. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, она должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях – 8 мм. Если амплитуда комплекса QRS меньше названных цифр или сумма амплитуд зубцов R в трёх стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж ЭКГ считается сниженным. Повышением вольтажа считается превышение максимально допустимой амплитуды комплекса QRS (в отведении от конечностей – 20-22 мм, в грудных – 25 мм). Однако следует учитывать, что термины «снижение» и «повышение» вольтажа зубцов ЭКГ не отличаются точностью принятых критериев, т.к. отсутствуют нормативы амплитуды зубцов в зависимости от типа телосложения и разной толщины грудной клетки. Поэтому важна не столько абсолютная величина зубцов комплекса QRS, сколько их соотношение по амплитудным показателям.

6.3.6. Со­по­с­та­в­ле­ние амплитуд и зуб­цов R и S в раз­ных от­ве­де­ни­ях ва­ж­но для оп­ре­де­ле­ния

- на­пра­в­ле­ния Электрической оси сердца (см. раз­дел 5);

- пе­ре­ход­ной зо­ны. Так называется грудное отведение, в ко­то­ром амплитуда зуб­цов R и S приблизительнооди­на­ко­ва. При переходе от правых к левым грудным отведениям постепенно увеличивается соотношение зубцов R/S, т.к. нарастает высота зубцов R и уменьшается глубина зубцов S. По­ло­же­ние пе­ре­ход­ной зо­ны ме­ня­ет­ся с воз­рас­том. У здо­ро­вых де­тей (кро­ме де­тей 1 го­да жиз­ни) и взро­с­лых она ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­нии V₃ (V₂-V₄). Ана­лиз ком­п­ле­к­са QRS и пе­ре­ход­ной зо­ны по­з­во­ля­ет оце­нить до­ми­ни­ро­ва­ние элек­т­ри­че­с­кой ак­тив­но­сти пра­во­го или ле­во­го же­лу­до­ч­ков и по­во­ро­ты серд­ца во­к­руг про­доль­ной оси по или про­тив ча­со­вой стрел­ки. Ло­ка­ли­за­ция пе­ре­ход­ной зо­ны в V₂-V₃ сви­де­тель­ст­ву­ет о до­ми­ни­ро­ва­нии ле­во­го же­лу­до­ч­ка;

- по­во­ро­тов серд­ца во­к­руг осей (переднезадней, продольной и поперечной).

6.4. Зу­бец Q. Ана­лиз зуб­ца Q пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние его глу­би­ны, про­дол­жи­тель­но­сти, сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях, срав­не­ние по ам­п­ли­ту­де с зуб­цом R.

6.4.1. Глу­би­на и ши­ри­на зуб­ца Q. Ча­ще зу­бец Q име­ет ма­лую ве­ли­чи­ну (до 3 мм, ти­па q) и ши­ри­ну 0, 02-0, 03 с. В от­ве­де­нии aVR мо­жет ре­ги­ст­ри­ро­вать­ся глу­бо­кий (до 8 мм) и ши­ро­кий зу­бец Q, ти­па Qr или QS. Исключением также является Q_III, который может быть глубиной до 4-7 мм у здоровых лиц.

6.4.2. Сте­пень вы­ра­жен­но­сти зуб­ца Q в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях. Зу­бец Q – са­мый не­по­сто­ян­ный зу­бец ЭКГ, по­э­то­му в ча­с­ти от­ве­де­ний мо­жет не ре­ги­ст­ри­ро­вать­ся. Ча­ще он оп­ре­де­ля­ет­ся в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей, бо­лее вы­ра­жен в I, II, aVL, aVF и, осо­бен­но, в aVR, а так­же в ле­вых груд­ных (V₄-V₆). В пра­вых груд­ных, осо­бен­но в от­ве­де­ни­ях V₁ и V₂, как пра­ви­ло, не регистрируется.

6.4.3. Со­от­но­ше­ние ам­п­ли­ту­ды зуб­цов Q и R. Во всех от­ве­де­ни­ях, где ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец Q (кро­ме aVR), его глу­би­на не дол­ж­на пре­вы­шать ¼ ам­п­ли­ту­ды следующего за ним зуб­ца R. Ис­к­лю­че­ние со­ста­в­ля­ет от­ве­де­ние aVR, в ко­то­ром глу­бо­кий зу­бец Q зна­чи­тель­но пре­вы­ша­ет ам­п­ли­ту­ду зуб­ца r.

6.5. Зу­бец R. Ана­лиз зуб­ца R пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти в раз­ных от­ве­де­ни­ях, ам­п­ли­ту­ды, фор­мы, ин­тер­ва­ла вну­т­рен­не­го от­кло­не­ния, со­по­с­та­в­ле­ние с зуб­цом S (ино­гда с Q) в раз­ных от­ве­де­ни­ях.

6.5.1. Сте­пень вы­ра­жен­но­сти зуб­ца R в раз­ных от­ве­де­ни­ях. Зу­бец R – са­мый вы­со­кий зу­бец ЭКГ. Наи­бо­лее вы­со­кие зуб­цы R ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в груд­ных от­ве­де­ни­ях, не­сколь­ко ме­нее вы­со­кие – в стан­дарт­ных. Сте­пень его вы­ра­жен­но­сти в раз­ных от­ве­де­ни­ях оп­ре­де­ля­ет­ся по­ло­же­ни­ем ЭОС.

- При нор­маль­ном по­ло­же­нии ЭОС во всех от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей (кро­ме aVR) ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся вы­со­кие зуб­цы R с ма­к­си­му­мом во II стан­дарт­ном от­ве­де­нии (при этом R_II> R_I> R_III). В груд­ных от­ве­де­ни­ях (кро­ме V₁) так­же ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся вы­со­кие зуб­цы R с ма­к­си­му­мом в V₄. При этом ам­п­ли­ту­да зуб­цов R на­ра­с­та­ет сле­ва на­пра­во: от V₂ к V₄, да­лее от V₄ к V₆ – сни­жа­ет­ся, но зуб­цы R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях вы­ше, чем в пра­вых. И толь­ко в двух от­ве­де­ни­ях (aVR и V₁) зуб­цы R име­ют ми­ни­маль­ную ам­п­ли­ту­ду или во­об­ще не ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся и тогда комплекс имеет вид QS.

- При вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии ЭОС са­мый вы­со­кий зу­бец R ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­нии aVF, не­сколь­ко мень­ше зуб­цы R в III и II стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (при этом R_III> R_II> R_I и R_aVF> R_III), а в от­ве­де­ни­ях aVL и I стан­дарт­ном – зуб­цы R не­боль­шие, в aVL иногда отсутствуют.

- При го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии ЭОС са­мые вы­со­кие зуб­цы R ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся в I стан­дарт­ном и aVL от­ве­де­ни­ях, не­сколь­ко мень­ше – во II и III стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (при этом R_I> R_II> R_III) и в от­ве­де­нии aVF.

6.5.2. Оп­ре­де­ле­ние и оцен­ка ам­п­ли­ту­ды зуб­цов R. Ко­ле­ба­ния ам­п­ли­ту­ды зуб­цов R в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях со­ста­в­ля­ют от 3 до 15 мм в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та, ши­ри­на 0, 03-0, 04 сек. Ма­к­си­маль­но до­пу­с­ти­мая вы­со­та зуб­ца R в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях до 20 мм, в груд­ных – до 25 мм. Оп­ре­де­ле­ние ам­п­ли­ту­ды зуб­цов R важно для оцен­ки воль­та­жа ЭКГ (см. п. 6.3.5.).

6.5.3. Фор­ма зуб­ца R дол­ж­на быть ров­ной, ост­ро­ко­не­ч­ной, без за­зу­б­рин и рас­ще­п­ле­ний, хо­тя их на­ли­чие до­пу­с­ка­ет­ся, ес­ли они на­хо­дят­ся не на вер­хуш­ке, а бли­же к ос­но­ва­нию зуб­ца, и ес­ли они оп­ре­де­ля­ют­ся лишь в од­ном от­ве­де­нии, осо­бен­но на не­вы­со­ких зуб­цах R.

6.5.4. Оп­ре­де­ле­ние ин­тер­ва­ла вну­т­рен­не­го от­кло­не­ния и его оцен­ка. Ин­тер­вал вну­т­рен­не­го от­кло­не­ния да­ёт пред­ста­в­ле­ние о про­дол­жи­тель­но­сти ак­ти­ва­ции пра­во­го (V₁) и ле­во­го (V₆) же­лу­до­ч­ков. Из­ме­ря­ет­ся по изо­элек­т­ри­че­с­кой ли­нии от на­ча­ла зуб­ца Q (R) до пер­пен­ди­ку­ля­ра, опу­щен­но­го из вер­ши­ны зуб­ца R на изо­элек­т­ри­че­с­кую ли­нию, в груд­ных от­ве­де­ни­ях (V₁, V₂ – пра­вый же­лу­до­чек, V₅, V₆ – ле­вый же­лу­до­чек). Про­дол­жи­тель­ность ак­ти­ва­ции же­лу­до­ч­ков в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях с воз­рас­том ме­ня­ет­ся мало, а в ле­вых – уве­ли­чи­ва­ет­ся. Нор­ма для взро­с­лых: в V₁ не боль­ше 0, 03 с, в V₆ не боль­ше 0, 05 с.

6.6. Зу­бец S. Ана­лиз зуб­ца S пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние глу­би­ны, ши­ри­ны, фор­мы, сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти в раз­ных от­ве­де­ни­ях и со­по­с­та­в­ле­ние с зуб­цом R в раз­ных от­ве­де­ни­ях.

6.6.1. Глу­би­на, ши­ри­на и фор­ма зуб­ца S. Ам­п­ли­ту­да зуб­ца S ко­леб­лет­ся в боль­ших пре­де­лах: от от­сут­ст­вия (0 мм) или ма­лой глу­би­ны в не­мно­гих от­ве­де­ни­ях (осо­бен­но в стан­дарт­ных) до боль­шой ве­ли­чи­ны (но не бо­лее 20 мм). Ча­ще зу­бец S не­боль­шой глу­би­ны (от 2 до 5 мм) в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей (кро­ме aVR) и до­с­та­то­ч­но глу­бо­кий в от­ве­де­ни­ях V₁-V₄ и в aVR. Ши­ри­на зуб­ца S со­ста­в­ля­ет 0, 03 с. Фор­ма зуб­ца S дол­ж­на быть ров­ной, ост­ро­ко­не­ч­ной, без за­зу­б­рин и рас­ще­п­ле­ний.

6.6.2. Сте­пень вы­ра­жен­но­сти зуб­ца S (глу­би­на) в раз­ных от­ве­де­ни­ях за­ви­сит от по­ло­же­ния ЭОС и ме­ня­ет­ся с воз­рас­том.

- При нор­маль­ном по­ло­же­нии ЭОС в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей наи­бо­лее глу­бо­кий зу­бец S оп­ре­де­ля­ет­ся в aVR (ти­па rS или QS). В ос­таль­ных от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец S не­боль­шой глу­би­ны, наи­бо­лее вы­ра­жен­ный во II стан­дарт­ном и aVF от­ве­де­ни­ях. В груд­ных от­ве­де­ни­ях наибольшая ам­п­ли­ту­да зуб­ца S обычно наблюдается в V₁, V₂ и по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся сле­ва на­пра­во от V₁ к V₄, а в от­ве­де­ни­ях V₅ и V₆ зуб­цы S не­боль­шие ли­бо во­об­ще не ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся.

- При вер­ти­каль­ном по­ло­же­нии ЭОС зу­бец S наи­бо­лее вы­ра­жен­ в I и aVL от­ве­де­ниях.

- При го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии ЭОС зу­бец S наи­бо­лее вы­ра­жен в III и aVF от­ве­де­ни­ях.

6.7. Сег­мент ST – от­ре­зок от кон­ца зуб­ца S (R) до на­ча­ла зуб­ца Т. Его ана­лиз пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние изо­элек­т­ри­ч­но­сти и сте­пе­ни сме­ще­ния. Для оп­ре­де­ле­ния изо­элек­т­ри­ч­но­сти сег­мен­та ST сле­ду­ет ори­ен­ти­ро­вать­ся на изо­элек­т­ри­че­с­кую ли­нию сег­мен­та TP. Если сегмент ТР расположен не на изолинии или плохо выражен (при тахикардии), ориентируются на сегмент PQ. Место соединения окончания зубца S (R) c началом сегмента ST обозначается точкой «j». Её местоположение имеет значение при определении смещения сегмента ST от изолинии. Ес­ли есть сме­ще­ние сег­мен­та ST, не­об­хо­ди­мо указать его ве­ли­чи­ну в мм и опи­сать фор­му (выпуклая, вогнутая, го­ри­зон­таль­ная, ко­со­во­с­хо­дя­щая, ко­со­ни­с­хо­дя­щая и т.д.). В нормальной ЭКГ сегмент ST полностью не совпадает с изоэлектрической линией. Точное горизонтальное направление сегмента ST во всех отведениях (кроме III) может рассматриваться как патологическое. До­пу­с­ка­ет­ся от­кло­не­ние сег­мен­та ST в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей до 0, 5 мм вверх и до 0, 5 мм вниз.

6.8. Зу­бец Т. Ана­лиз зуб­ца Т пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние ам­п­ли­ту­ды, ши­ри­ны, фор­мы, сте­пе­ни вы­ра­жен­но­сти и на­пра­в­ле­ния в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях.

6.8.1. Оп­ре­де­ле­ние ам­п­ли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти (ши­ри­ны) зуб­ца Т. От­ме­ча­ют­ся ко­ле­ба­ния ам­п­ли­ту­ды зуб­ца Т в раз­ных от­ве­де­ни­ях: от 1 мм до 5-6 мм в от­ве­де­ни­ях от ко­не­ч­но­стей, до 10 мм (ред­ко до 15 мм) – в груд­ных. Продолжительность зубца Т составляет 0, 10-0, 25 с, но её определяют только при патологии.

6.8.2. Фор­ма зуб­ца Т. Нор­маль­ный зу­бец Т не­сколь­ко ас­си­мет­ри­чен: име­ет по­ло­гое вос­хо­дя­щее ко­ле­но, за­круг­лён­ную вер­хуш­ку и бо­лее кру­тое ни­с­хо­дя­щее ко­ле­но.

6.8.3. Сте­пень вы­ра­жен­но­сти (ам­п­ли­ту­да) зуб­ца Т в раз­ных от­ве­де­ни­ях. Ам­п­ли­ту­да и на­пра­в­ле­ние зуб­ца Т в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях за­ви­сят от ве­ли­чи­ны и ори­ен­та­ции (по­ло­же­ния) ве­к­то­ра ре­по­ля­ри­за­ции же­лу­до­ч­ков (ве­к­то­ра Т). Ве­к­тор Т име­ет поч­ти та­кое же направление, как и ве­к­тор R, но мень­шую ве­ли­чи­ну. По­э­то­му в боль­шин­ст­ве от­ве­де­ний зу­бец Т не­боль­шой ве­ли­чи­ны и по­ло­жи­тель­ный. При этом, наи­боль­ше­му зуб­цу R в раз­ли­ч­ных от­ве­де­ни­ях со­от­вет­ст­ву­ет наи­боль­ший по ам­п­ли­ту­де зу­бец Т и на­обо­рот. В стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях Т_I> T_III. В груд­ных – вы­со­та зуб­ца Т уве­ли­чи­ва­ет­ся сле­ва на­пра­во от V₁ к V₄ с ма­к­си­му­мом к V₄ (ино­гда в V₃), да­лее не­сколь­ко умень­ша­ет­ся к V₅-V₆, но T_V6> Т_V1.

6.8.4. На­пра­в­ле­ние зуб­ца Т в раз­ных от­ве­де­ни­ях. В боль­шин­ст­ве от­ве­де­ний (I, II, aVF, V₂-V₆) зу­бец Т по­ло­жи­тель­ный; в от­ве­де­нии aVR – все­гда от­ри­ца­тель­ный; в III, aVL, V₁ (ино­гда V₂) мо­жет быть небольшим по­ло­жи­тель­ным, от­ри­ца­тель­ным ли­бо двух­фаз­ным.

6.9. Зу­бец U ред­ко ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся на ЭКГ. Это не­боль­шой (до 1, 0-2, 5 мм) по­ло­жи­тель­ный зу­бец, сле­ду­ю­щий че­рез 0, 02-0, 04 сек или сра­зу по­с­ле зуб­ца Т. Про­ис­хо­ж­де­ние окон­ча­тель­но не вы­яс­не­но. Пред­по­ла­га­ет­ся, что он от­ра­жа­ет ре­по­ля­риза­цию во­ло­кон про­во­дя­щей си­с­те­мы серд­ца. Ча­ще он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях, ре­же – в ле­вых груд­ных и ещё ре­же – в стан­дарт­ных.

6.10. Интервал QT (Ком­п­лекс QRST ) – элек­т­ри­че­с­кая си­с­то­ла же­лу­до­ч­ков. Ана­лиз интервала QT пре­д­у­сма­т­ри­ва­ет оп­ре­де­ле­ние его про­дол­жи­тель­но­сти, ве­ли­чи­ны си­с­то­ли­че­с­ко­го по­ка­за­те­ля, со­от­но­ше­ния вре­ме­ни воз­бу­ж­де­ния и вре­ме­ни пре­кра­ще­ния воз­бу­ж­де­ния.

6.10.1. Оп­ре­де­ле­ние про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­ла QT. Ин­тер­вал QT из­ме­ря­ют от на­ча­ла зуб­ца Q до кон­ца зуб­ца Т (U). В нор­ме со­ста­в­ля­ет у муж­чин 0, 32-0, 37 с, у жен­щин – 0, 35-0, 40 с. Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла QT за­ви­сит от воз­рас­та и ЧСС: чем мень­ше воз­раст ре­бён­ка и боль­ше ЧСС, тем ко­ро­че QT (см. таб­ли­цу 1 приложения).

6.10.2. Оцен­ка ин­тер­ва­ла QT. Най­ден­ный на ЭКГ ин­тер­вал QT сле­ду­ет срав­нить с нор­ма­ти­вом, ко­то­рый ли­бо при­ве­дён в таб­ли­це (см. таблица 1 приложения), где рас­счи­тан для ка­ж­до­го зна­че­ния ЧСС (R-R), ли­бо мо­жет быть приблизительно оп­ре­де­лён по фор­му­ле Ба­зе­тта: , где К – ко­эф­фи­ци­ент, рав­ный 0, 37 для муж­чин; 0, 40 для жен­щин; 0, 41 для детей до 6 месяцев жизни и 0, 38 для де­тей до 12 лет. Ес­ли фа­к­ти­че­с­кий ин­тер­вал QT бу­дет боль­ше нор­маль­но­го на 0, 03 с и бо­лее, то это рас­це­ни­ва­ет­ся как уд­лин­е­ние элек­т­ри­че­с­кой си­с­то­лы же­лу­до­ч­ков. Некоторые авторы в электрической систоле сердца выделяют две фазы: фазу возбуждения (от начала зубца Q до начала зубца Т – интервал Q-Т₁) и фазу восстановления (от начала зубца Т до его окончания – интервал Т₁-Т).

6.10.3. Оп­ре­де­ле­ние си­с­то­ли­че­с­ко­го по­ка­за­те­ля (СП) и его оцен­ка. Си­с­то­ли­че­с­кий по­ка­за­тель – это от­но­ше­ние про­дол­жи­тель­но­сти элек­т­ри­че­с­кой си­с­то­лы в сек к об­щей про­дол­жи­тель­но­сти сер­де­ч­но­го ци­к­ла (RR) в сек, вы­ра­жен­ное в %. Нор­ма­тив СП мо­ж­но оп­ре­де­лить по таб­ли­це в за­ви­си­мо­сти от ЧСС (дли­тель­но­сти RR) или расс­чи­тать по фор­му­ле: СП = QT / RR х 100%. СП счи­та­ет­ся уве­ли­чен­ным, ес­ли фа­к­ти­че­с­кий по­ка­за­тель пре­вы­ша­ет нор­ма­тив на 5% и бо­лее.

Схема нормальной электрокардиограммы представлена на рис.14

Рис.14 Схема электрокардиограммы в норме

7. Электрокардиографическое заключение

Электрокардиографическое заключение – самая трудная и ответственная часть анализа ЭКГ.

В заключении следует отметить:

- источник сердечного ритма (синусовый, несинусовый);

- регулярность ритма (правильный, неправильный) и ЧСС;

- положение ЭОС;

- интервалы ЭКГ, краткое описание зубцов и комплексов ЭКГ;

- изменения отдельных элементов ЭКГ с попыткой интерпретировать их с точки зрения предположительного нарушения электрофизиологических процессов (при отсутствии изменений этот пункт опускается).

ЭКГ – это ме­тод очень вы­со­кой чув­ст­ви­тель­но­сти, ула­в­ли­ва­ю­щий ши­ро­кий круг функ­ци­о­наль­ных и ме­та­бо­ли­че­с­ких сдви­гов в ор­га­низ­ме, осо­бен­но у де­тей, поэтому из­ме­не­ния ЭКГ не­ред­ко не­спе­ци­фи­ч­ны. Иден­ти­ч­ные из­ме­не­ния ЭКГ мо­гут от­ме­чать­ся при раз­ли­ч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях, и не толь­ко сер­де­ч­но-со­су­ди­стой си­с­те­мы. От­сю­да сло­ж­ность ин­тер­пре­та­ции най­ден­ных па­то­ло­ги­че­с­ких по­ка­за­те­лей. Ана­лиз ЭКГ не­об­хо­ди­мо про­во­дить по­с­ле зна­ком­ст­ва с анам­не­зом па­ци­ен­та и кли­ни­че­с­кой кар­ти­ной за­бо­ле­ва­ния, и толь­ко по ЭКГ нель­зя ста­вить кли­ни­че­с­кий ди­аг­ноз. Следует учитывать, что нормальная ЭКГ необязательно указывает на отсутствие изменений в сердце и наоборот.

При от­сут­ст­вии па­то­ло­ги­че­с­ких из­ме­не­ний ука­зы­ва­ют, что ЭКГ яв­ля­ет­ся ва­ри­ан­том воз­рас­тной нор­мы.

При вы­яв­ле­нии от­кло­не­ний от нор­маль­ной ЭКГ сле­ду­ет по­пы­тать­ся вы­де­лить при­зна­ки 4-х ЭКГ-син­дро­мов.

- На­ру­ше­ния рит­ма серд­ца.

- На­ру­ше­ния про­во­ди­мо­сти.

- Ги­пер­тро­фия ми­о­кар­да пред­сер­дий и/или же­лу­до­ч­ков.

- Из­ме­не­ния ми­о­кар­да (ишемия, повреждение и некроз ми­о­кар­да, на­ру­ше­ния ре­по­ля­ри­за­ции).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Какая скорость движения ленты используется при регистрации ЭКГ? Какому отрезку времени соответствует 1 мм на ленте?

2. Какую величину обычно составляет амплитуда контрольного милливольта?

3. Как измеряется продолжительность зубцов, интервалов, комплексов ЭКГ?

4. Как измеряется амплитуда зубцов ЭКГ?

5. Как оценивается вольтаж ЭКГ?

6. Как оценивается регулярность сердечного ритма?

7. Как определить водитель ритма?

8. Какими ЭКГ–признаками характеризуется синусовый ритм?

9. Как рассчитывают и оценивают ЧСС при правильном и неправильном ритме?

10. Как определяется и оценивается проводимость по предсердиям, АВ-узлу и желудочкам? Каковы нормативы для взрослых?

11. Что собой представляет ЭОС?

12. Как определить положение ЭОС, какая величина его отражает?

13. Какие варианты положения ЭОС выделяют?

14. Какие существуют способы для определения положения ЭОС?

15. На что следует ориентироваться при определении положения ЭОС по стандартным отведениям? По отведениям от конечностей?

16. Перечислите ЭКГ-признаки нормального положения ЭОС.

17. Перечислите ЭКГ-признаки отклонения ЭОС вправо и влево.

18. Как проводится анализ предсердного зубца P? Как меняется его величина и полярность в различных отведениях?

19. Как проводится анализ комплекса QRS?

20. В каком случае зубцы комплекса QRS обозначаются заглавными буквами, строчными буквами?

21. Как обозначаются зубцы при наличии в комплексе QRS нескольких зубцов R или S?

22. Каким количеством зубцов может быть представлен комплекс QRS? От чего это зависит?

23. Как проводится анализ зубца Q? Какая его максимальная глубина и продолжительность в большинстве отведений у взрослых?

24. Как проводится анализ зубца R в разных отведениях? Как меняется его амплитуда в различных отведениях?

25. Как проводится анализ зубца S? Как меняется его глубина в различных отведениях?

26. Что такое переходная зона, где она определяется?

27. Как проводится анализ сегмента ST?

28. Как проводится анализ зубца T? Как меняется его амплитуда и полярность в различных отведениях?

29. Как проводится анализ комплекса QRST? Какова его продолжительность?

30. Что собой представляет систолический показатель? Какова его величина?.

31. Перечислите основные пункты электрокардиографического заключения.

Для закрепления прочитанного материала выполните следующее задание: На приведённой ЭКГ (рис. 14) определить водитель ритма, подсчитать и оценить ЧСС, определить электрическую ось сердца рассчитать и оценить зубцы и интервалы..

Рис.14 Электрокардиограмма пациента в возрасте 18 лет