Классификация. Основные клинические формы:

Основные клинические формы:

1. Преходящие нарушения – состояние, при котором очаговая симптоматика

подвергается полному регрессу за период менее 24 часов:

а) транзиторные ишемические атаки – преходящее нарушение мозгового

кровообращения с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной

локальной ишемии мозга;

б) острая гипертоническая энцефалопатия.

2. Геморрагические инсульты - нетравматическое кровоизлияние в головной и

спинной мозг.

Факторы риска геморрагического инсульта:

- артериальная гипертензия;

- ангиомы;

- микроаневризмы артериальной системы мозга;

- системные заболевания инфекционно-аллергической природы;

- геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся

гипокоагулянтностью крови;

- передозировка антикоагулянтов;

- кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Диагностические критерии геморрагического инсульта:

- резкая головная боль, рвота;

- быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающееся появлением

очаговых симптомов;

- развивается обычно днем, внезапно, во время бодрствования;

- лицо багровое (плетор), глаза закрыты, кожные покровы гиперемированы, нередко

отмечается обильное потоотделение, недержание мочи, пульс напряжен, артериальное

давление повышено - при массивном кровоизлиянии в полушария;

Диагностические критерии:

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается внезапно

(минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и

менингеальной неврологической симптоматики:

Очаговые неврологические симптомы:

- двигательные (геми-, моно- и парапарезы);

- речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия);

- чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов

чувствительности и др.);

- координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

- зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);

- расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.).

Общемозговые симптомы:

- снижение уровня бодрствования об субъективных ощущений «неясности»,

«затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

- головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в

голове.

Менингеальная симптоматика:

- напряжение заднешейных мышц;

- положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний),

Бехтерева и др.

Первая помощь

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным

концом.

Относительные противопоказания для госпитализации:

- терминальная кома;

- деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

- терминальная стадия онкологических заболеваний.

Перечень основных медикаментов:

1. *Кислород, м3

2. *Эналаприл 1, 25 мг 1 мл, амп

3. *Магния сульфат 25% 5, 0 мл, амп

4. *Пентакрахмал 400, 0 мл, фл

5. *Допамин 0, 5% - 5 мл, амп

6. *Натрия хлорид 0, 9% - 400, 0 мл, фл

7. *Диазепам 10 мг 2, 0 мл, амп

8. *Натрия оксибат 20% - 10, 0 мл, амп

9. *Метоклопромид 0, 2 мг 1, 0 мл, амп

10. *Пиридоксина гидрохлорид 5% 1, 0 мл, амп

11. *Дроперидол 25 мг – 10, 0 мл, амп

12. *Кеторолак 30 мг – 1, 0 мл, амп

13. *Пирацетам 20% - 5, 0 мл, амп

14. *Пентоксифиллин 100 мг – 5, 0 мл, амп

15. *Варфарин 2, 5 мг, табл

16. *Гепарин 5000 ЕД, амп

17. *Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных

шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0, 3мл; 3800 МЕ анти-Ха/0, 4мл; 5700 МЕ анти-Ха/0, 6мл;

7600 МЕ анти-Ха/0, 8мл.

18. *Винкамин, 30 мг, капс

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания,

кровообращения.

2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы

(для выявления черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые

ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

3. Исследование пульса (аритмичный), измерение частоты сердечных сокращений

(брадикардия), измерение артериального давления (повышение).

4. Аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других

сердечных шумов.

5. Аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, особенно при

наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного диабета (следует

помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её

значительный стеноз).

6. При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на

наличие следующих признаков:

- двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить больного удержать

поднятые конечности в течение 10 секунд, паретичная конечность будет опускаться

быстрее (проба Баре);

- речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной

сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечеткая, возникает

ощущение «каши во рту»; при афазии больной может не понимать обращенную речь,

может отсутствовать собственная речевая продукция;

- расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе

показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания – поперхивание при

приеме жидкой или твердой пищи);

- расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков

конечностей или туловища выявляют одностороннее снижение болевой

чувствительности;

- снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома);

- дефекты поля зрения (гемианопсия – выпадение правого или левого полей зрения

на обоих глазах).

7. Исследование концентрации глюкозы в крови.

Базисная ( недифференцированная) терапия включает три тесно взаимосвязанных

компонента:

1. Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно важных

функций — нормализацию дыхания, гемодинамики, глотания, купирования

эпилептического статуса.

2. Меры, направленные на устранение нарушений гомеостаза, возникающих

вследствие инсульта, — снижение внутричерепного давления, коррекцию водно-

электролитного баланса, кислотно-основного состояния, предупреждение инфекции и

осложнений; устранение вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения,

рвоты, икоты.

3. Метаболическая защита, направленная на купирование дисфункции мозга,

вызванной острым нарушением церебрального кровообращения: применение

антигипоксантов, антиоксидантов, антагонистов кальция, нейротрофических и

мембраностабилизирующих препаратов, антагонистов глутамата.

Недифференцированная терапия:

1. Нормализация дыхания - туалет верхних дыхательных путей и ротоглотки.

2. При нарушении сознания – оксигенотерапия. Искусственная вентиляция легких

показана при брадипноэ (ЧДД < 12 в мин), тахипноэ (ЧДД > 35-40 в мин), нарастающем

цианозе.

3. При наличии артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление

> 200 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление > 110 мм рт.ст.) показано

медленное снижение артериального давления (не более чем на 15-20% от исходных

величин в течение часа, потому что резкое снижение или артериальное давление ниже

160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга):

эналаприлат 0, 625 – 1, 25 мг внутривенно струйно в течение 5 мин;

- магния сульфат внутривенно медленно 1000-2000 мг (первые 3 мл в течение 3 мин)

в течение 10-15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

4. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 100 мм

рт.ст.) внутривенно капельно вводят полиглюкин 400, 0 мл (первые 50 мл струйно) или

пентакрахмал 500 мл.

При выраженной артериальной гипотонии показано внутривенное капельное

введение 250 мг допамина в 250 мл 5 % раствора декстрозы или изотонического раствора

натрия хлорида— со скоростью от 3-6 до 10-12 капель/мин.

5. При возникновении судорожного синдрома: диазепам внутривенно в начальной

дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или

внутривенно капельно.

При продолжающихся судорожных припадках внутривенно 20 % раствор натрия

оксибата на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы из

расчета 70 мг/кг массы тела.

6. В случае повторной рвоты, при упорной икоте:

- метоклопромид 2 мл в 10 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно или

внутримышечно;

- пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл 0, 9% раствора

натрия хлорида;

- при неэффективности – дроперидол 1-3 мл 0, 25% раствора в 10 мл 0, 9% раствора

натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

7. При головной боли:

- кеторолак 30 мг внутримышечно.

8. Нейропротективная терапия:

- глицин сублингвально по 1 г;

- магния сульфат 25% раствор – 5-10 мл внутривенно медленно капельно с 100-200

мл 0, 9% раствора натрия хлорида;

- мексидол внутривенно струйно в течение 5-7 мин или капельно 100-500 мг в 200-

400 мл 0, 9% раствора натрия хлорида со скоростью 60-80 кап/мин;

- церебролизин 5-10 мл внутривенно струйно медленно или 10-60 мл в 200 мл 0, 9%

раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 60-90 мин, или глиатилин 4 мл

(1000 мг) в 10-20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно, или эмоксипин

15 мл 1% раствора внутривенно капельно, или карнитина хлорид 7-10 мл 1% раствора в

300-500 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 6- кап/мин;

- пирацетам 10-20 мл внутривенно без разведения (не следует использовать при

тяжело протекающих формах инсульта, сопровождающихся глубоким угнетением

сознания).