F. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODÈ LE DE LA SIGNATURE / ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner)/ (signature de l’é tranger) / (подпись иностранца)

Podpis nie moż e wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box.

La signature ne doit pas dé passer l’encadrement.

Подпись не должна выходить за границы рамки.

Zał ą czniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке:

(zał ą cza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель)

Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande / Мотивация заявки:

H. OŚ WIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE

Wiadomy odpowiedzialnoś ci karnej wynikają cej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pó ź n. zm.) oś wiadczam, ż e dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws No. 88, item 553, as amended), I declare that the data and information contained in the application are true. Conscient de la responsabilité criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 – Code pé nal (Journal officiel n°88, article 553, tel que modifié), je dé clare que les donné es et informations contenues dans la demande sont vraies. Осознавая уголовную ответственность по ст. 233 закона от 6 июня 1997 г. - Уголовный кодекс (З. В. № 88, поз. 553. с посл. изм.), заявляю, что данные и информация, содержащиеся в заявке являются достоверными.

Jestem ś wiadomy, ż e zł oż enie wniosku lub doł ą czenie dokumentó w zawierają cych nieprawdziwe dane osobowe lub fał szywe informacje, a takż e zeznanie nieprawdy w postę powaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu uż ycia go jako autentycznego lub uż ywanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnię cie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je dé clare ê tre conscient(e) que le dé pô t d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonné es ou informations fausses, ainsi qu’une fausse dé claration lors de la procé dure de la dé livrance de l’autorisation de ré sidence pour une duré e dé terminé e, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

Я осознаю, что подача заявки или добавление документов, которые содержат ложные личные данные или ложную информацию, а также если показания в производстве по предоставлению разрешения на временное пребывание содержат ложные сведения, скрывают правду, подделаны, если изменен документ с целью использования его как аутентичного или такой документ использован как аутентичный, влечет за собой отказ в предоставлении разрешения или его аннулирование.