Страховым случаем признается подтвержденный факт повреждения здоровья или смерти в результате несчастного случая на производстве или профзаболевании.

Несчастный случай на производстве это событие, из-за которого застрахованный получил повреждение здоровья, наступившее при исполнении обязанностей по трудовому договору как на территории страхователя, так и за ее пределами; во время следствия к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, представленном страхователем. Несчастные случаи, произошедшие при осуществлении действий, не входящие в трудовые обязанности работника, но совершаемых в интересах работодателя (по предотвращению аварии, ущерба), рассматриваются в качестве производственных.

Расследование несчастных случаев на производстве осуществляется в соответствии с положением, утвержденным постановлением Правительства РФ от 11.03.99. Работодатель обязан обеспечить своевременное расследование и оформление несчастных случаев. Расходы по расследованию несет работодатель. По каждому случаю составляется акт по форме Н-1 на каждого пострадавшего. При расследовании несчастных случаев комиссией может быть установлена вина застрахованного (грубая неосторожность, содействующая возникновению или увеличению причинного вреда). В этом случае размер назначаемых страховых выплат уменьшается в соответствии степени вины, но не более чем на 25%.

Если в результате несчастного случая наступает сметь застрахованного, то право на получение страховых выплат имеют:

1) нетрудоспособные лица, состоящие на иждивении умершего или имеющие право на получение от него содержания:

- его дети – до 18 лет (учащиеся – до окончания учебы по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет);

- люди, достигшие пенсионного возраста – пожизненно;

- инвалиды - на срок инвалидности;

2) ребенок умершего, родившийся после его смерти;

3) один из родителей, супруг (супруга) или другой член семьи, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего (детьми, внуками, братьями и сестрами до 14 лет, либо нуждающимися в постоянном уходе по медико-социальному заключению);

4) лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение 5 лет со дня его смерти.

При нанесении ущерба жизни, здоровья и профессиональной трудоспособности гарантируется:

1) пособие по временной нетрудоспособности. Выплачивается за весь период нетрудоспособности в размере 100%среднего заработка работника;

2) страховые выплаты:

а) единовременные. Размер определяется исходя из 60-кратного МРОТ на выплаты и степени утраты трудоспособности, определяемой учреждениями медико-социальной экспертизы. В случае смерти застрахованного единовременная выплата равна 60 МРОТ, которая выплачивается поровну всем лицам, состоящим на иждивении умершего и имеющим право на ее получение;

б) ежемесячные. Назначаются на весь период утраты трудоспособности как доля среднего месячного заработка, соответствующая степени утраты трудоспособности, но не более 30 тыс. руб. в месяц;

3) оплата дополнительных расходов на:

а) дополнительную медицинскую помощь;

б) посторонний уход за пострадавшим;

в) санаторно-курортное лечение;

г) протезирование и обеспечение необходимыми приспособлениями для трудовой деятельности и в быту;

д) обеспечение специальными транспортными средствами и их содержание;

е) профессиональное обучение и переобучение.

Оплата дополнительных расходов производится, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в перечисленных видах медицинской, социальной и иной помощи. Возмещение дополнительных расходов производится исполнительным органом фонда социального страхования по документам, подтверждающим соответствующие расходы.