КЛАССИФИКАЦИЯ. Хронический : 1) калькулезный –1-чно хронический

Хронический: 1) калькулезный –1-чно хронический

2-чно хронический

2) бескаменный—1-чно хронический

2-чно хронический

Острый: 1) катаральный – калькулезный

- - бескаменный

2) деструктивный – флегмонозный

-- гангренозный

Осложнения: 1/ закупорка пуз. протока.

2/ эмпиема ж.пузыря.

3/ водянка ж. пуз.

4/ перфорация ж. пуз.

5/ разлитой перитонит.

6/ местный перитонит.(околопуз. инфильтрат, абсцесс)

7/ закупорка общ. желчного протока (камень, стеноз в обл. фатерова соска)

8/ мех. желтуха.

9/ холангит.

10/ внутрипеченочный абсцесс.

11/ сепсис.

12/ печ. нед-ть. 13/ панкреатит.

Клиника: Зависит от морфологических форм воспаления, тяжести состояния. Боль начинается внезапно, резко, как правило связана с дыханием, приступообразная вначале, затем постоянного хар-ра, тошнота, рвота многократно. При перфоративной язве м.б. однократная рвота и тошнота. Тахикардия говорит о нарастающей интоксикации. Температура высокая при присоед. холангита. Желтуха при закупорке общ. желчного протока. Высокий лейкоцитоз.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

С—м Кера –на месте пересечения пересечения рёберной дуги с краем прямой м-цы живота-болевая точка.

С—м Георгиевского –Мюсси-френикулярный с-м. При надавливании м\у ножками грудино-ключично –сосцевидной м-цы.

С—м Ортнера-боль при поколачивании по правой реберной дуге.

С—м Мерфи-ладонь на правую рёберную дугу.Большой палец по проекции дна желчного пузыря и б-ой на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли.

С—м Образцова –рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пузыря. Принцип тот же.

С—м Курвуазье –пальпация резко увеличенного желчного пузыря.

Панкреатические симптомы:

1-Воскресенского-ослабление или отсутствие пульсации аорты.

2- Мейо-Робсона-болезненность в левом пояснично- рёберном углу.

3-С—м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки, затем обширное.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА

Тактика хирурга—три варианта:

1 Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном периоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день –ранняя плановая операция

2 У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура, лейкоцитоз, желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье).Оперируют в течение первых

48-72 часов—срочная операция.

3 Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ, купирует острый процесс для подготовки б-го к операции, для создания благоприятных условий.

1)Холод на правое подреберье

2) голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.

3) парентеральное питание(белки- алмезин, протеин, альбумин, гидролизат казеина, аминопептид, плазма, аминокровин)

4) Спазмолитики: но-шпа, папаверин, платифиллин.

5)анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол, но не морфин.

6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.

7) дезинтоксикационная терапия.Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500, 0или раствор глюкозы 2 раза в день.Физ. раствор 500мл 2 раза в день в\в капельно, витамины: С и гр. В, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин.

8)усиление диуреза

9)для нормализации электролитного обмена: р-р Рингера, Ацессоль.

10)А\Б-терапия: обычно назначают при о.холецистите, осложнённом механической желтухой и холангитом: ампициллин, карбенициллин, глиндомицин- проникают в желчь.

11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ: трасилол, контрикал, гордокс.

12)Е-аминокапроновая кислота 5%-200 мл –ингибитор ферментов ПЖ

Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время операции: CACl21%-10мл в\в кап-но.Если нет кровотечения-хлористый кальций10%-10, 0 в\в.

Также вводят викасол 3-5 мл, иногда Е-АКК

Ахолия –прекращение поступления желчи в кишечник.

Холемия-наличие желчи в крови.

Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасывается.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Доступы: 1)по Кохеру-прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.

2) по Фёдорову –по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. Дуге.

3) по Рио- Бранко- по средней линии м\у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4)Верхняя срединная лапаротомия.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

1)Холецистостомия- наложение свища.

2)Холецистэктомия

3)Холецистоеюностомия

ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ

1) Холедохотомия

2) Холедохолитотомия- извлечение камня из холедоха

ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА

1) По Вишневскому; 2) по Керру; 3) по Дольотти 4) по Пиковскому 5)холедоходуоденостомия. 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При наличии тяж. Сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей операции.

СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия -наиболее распространенная операция.Различают: антеградная –от дна; ретроградная –от шейки; комбинированная.

1)от дна- ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2)ретроградная-предварительно перевязывают пузырный проток.Треугольник Кало после перевязки пузырной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.

Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперационной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией-обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч\з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верографин)-определяют проходимость холедоха и общего желчного протока.Если контрастное в-во проходит в ДПК—то проходим.Если нет расширений, теней конкремента—вопрос об операции отпадает.Операция показана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие камней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия -вскрытие просвета холедоха (м\б диагностической).Показания:

-гнойный холангит;

-холедохолитиаз;

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровождается дренированием: -по Вишневскому-трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени; - по КЕРУ – Т- образный дренаж; -по Дольотти-конец трубки направлен в сторону ДПК;

-по Пиковскому-дренирование ч\з культю пузырного протока.