События

Общеизвестно, что проблемы психического регистра могут маскироваться под нарушения общего, соматического здоровья. И очень много времени требуется, чтобы, прежде всего, самому человеку, осознать истинную природу возникшего заболевания. По данным исследований, такие пациенты посещают в среднем до 10 врачей-специалистов, прежде чем оказываются на приеме у врача-психотерапевта, а безрезультатное, непрофильное лечение может продолжаться до 9 лет. В результате, врач-психотерапевт, оказывающийся в таком случае «последней инстанцией» сталкивается с целым рядом проблем, явившихся следствием бесконтрольного приема медикаментов, индивидуальной реакции личности на болезнь и на проводимое лечение. Лечение таких больных у непрофильных специалистов часто не может быть эффективным также вследствие невнимания к значению психологических механизмов в общей картине развития заболевания,

Таким образом, на приеме у психотерапевта часто оказываются люди, которые обошли множество врачей-специалистов, прошли самые разнообразные исследования, но так и не получили помощи. Вот как это сформулировал мой пациент, после начала психотерапии: «Я понял, что я на верном пути. После стольких мытарств, после стольких хождений по врачам я наконец-то повстречал специалиста, который, как мне кажется, проводит необходимую терапию».

Кто такой когнитивный терапевт? Это специалист, психотерапевт, который помогает человеку определить, какие его суждения негативно влияют на его отношения с собой и окружающим миром и ограничивают его в повседневной жизни. Уже во время первого интервью с пациентом какую роль в его жизни играют иррациональные, оторванные от реальности идеи. Подчас в своих поступках люди руководствуются убеждениями, не имеющими под собой логических оснований, но по каким-то причинам, ставшими настолько значимыми, что уже относятся к разряду законов и догм. Именно такие косные, неадаптивные идеи и воззрения существенно ограничивают жизненный опыт человека, мешая ему отстраниться от проблемной ситуации, посмотреть на нее по другому, найти способы справиться с ней. Эти идеи сопровождают нас на протяжении всей жизни, и иногда только под влиянием драматических событий человек может пересмотреть свои убеждения и отказаться от них.

История Люси Ф.:

Лет пять назад я начал заниматься в секции конного спорта. В основном секция состояла из молодых девушек, школьниц. А мне было тогда лет сорок пять. Вместе с ними я тренировался, прыгал, падал, ухаживал за лошадьми, возил сено, мыл, чистил копыта, чистил денники и так далее. И среди этих девушек была одна, выделявшаяся своей внешней привлекательностью. Она была высокая, стройная, и она знала, что она красивая. Однажды, в секции появился новый тренер, Николай. Это был человек, который только что вернулся из тюрьмы, где отбывал срок за какое-то правонарушение. Николай стал обращать усиленное внимание на Люсю и у них завязались какие-то отношения. Естественно, Люся пользовалась этим. Например, остальные участники секции должны были ждать, пока она почистит свою лошадь, чтобы ехать в поле. Она могла обвинить других участников в том, что ее лошадь кто-то напугал. Я бы оценил ее характер тогда, как вздорный и нехороший. Через какое-то время, секция развалилась, и спустя года три-четыре с тех пор, мы с Люсей внезапно встретились. Оказалось, что она учится на четвертом курсе медицинского института. Удивительно было наблюдать, как разительно изменился ее характер. Она была какой-то очень, вдумчивой, рассудительной. От той вздорности, нахальности не осталось никакого следа. Она рассказала мне свою историю. Года полтора-два назад она упала в канаву, где произошел разрыв трубы. По сути, она свалилась в кипящую воду. В течение долгих месяцев она проходила лечение по пересадке кожи, заживлению ожогов. (Кстати, когда мы встретились, она активно занималась в студенческом научном обществе по хирургии и именно хирургии ожогов). Кроме того, спустя какое-то время после несчастного случая, у нее появился увеличенный лимфоузел в типичном месте, и оказалось, что она больна лимфогрануломатозом. Поэтому она получала еще и лучевую терапию, и химиотерапию. Она показала мне свои ожоги, задрав рукав. Это было действительно ужасно. Серьезные удары судьбы привели к осознанию необходимости изменений. И здесь, я не могу не вспомнить слова Райана Макмаллена о том, что «личность, познавшая боль жизни, ищет отсроченные награды».

Не менее интересна история Вероники, которую написала ее мать, профессиональный журналист. В качестве предисловия замечу, что, когда я впервые увидел эту девушку, ей было 18 лет, она была, студенткой первого или второго курса университета, социологического факультета. Она сидела на полу, неопрятная, грязная, перебирая какие-то бумаги. И мне, как психиатру, было очевиден диагноз - один из самых грозных в этой области - юношеская шизофрения. Этот диагноз был подтвержден в Военно-медицинской Академии, где она проходила курс интенсивного лечения.

История Вероники:

Врачи говорили, что болезнь Вероники началась давно: еще в последнем классе гимназии (1995 год) и продолжалась (вяло) на первых курсах университета. Я этого не знаю: она мне не рассказывала о (со слов врачей) «придуманных сексуальных историях», «несуществующих любовных отношениях». Когда мне об этом рассказал лечащий врач из Военно-медицинской академии, я подумала: как отличить браваду молоденькой девочки от диагноза?

То, что помню я. В какой-то момент (Вероника уже училась в университете) я заметила за ней какую-то необоснованную агрессивность и возбужденность. И это проявлялось во всем. Так, Вероника рассказала своей приятельнице о сексуальных отношениях с другом, он не мог ей простить этой откровенности и прекратил общаться. Вероника днями звонила Андрею по телефону и достала всю семью - началась ответная агрессия. Вероникину агрессивность легко было перепутать с характером родного отца: очень похожие и узнаваемые интонации, манеры, выражение лица. Когда однажды в обувном магазине мы выбирали ей ботинки, и она начала в этом духе глупо показушничать, отпускать шуточки в адрес продавцов, я (уже на улице) заговорила с ней об этом. Вывод был (мой): это не ты. Она мне ответила (спокойно): откуда мы знаем? Может, это и есть я. Тогда же она сказала мне, что на субботу (на следующий день) она сняла сауну в спортивном комплексе за 170 рублей для себя, своего товарища (того самого Андрея) и его брата.

Я была потрясена: во-первых, ценой - в то время это были большие деньги для меня, во-вторых, таким экстравагантным предложением со стороны девушки, в-третьих, тем, что Вероника так запросто мне сказала об этом.

Потом, как-то она затаилась, и было видно, что она хочет сказать что-то очень важное и никак не может решиться. Наконец этот разговор произошел.

- Мама, ты не обижайся, пожалуйста, но я хочу к папе. К родному, понимаешь? (У меня было три мужа. С Вероникиным отцом мы расстались, когда ей было 2 года, и она практически не помнила его. Второй муж стал ее отцом фактически, очень ее любил, уделял ей много внимания и умер в 27 лет на ее глазах. Третий покончил с собой уже в Питере.)

Я ее отпустила, и Вероника поехала в Луганск. Что там происходило и что нет - один Бог ведает, но похоже было, что Вероника разорила все гнезда, которые смогла найти в родном городе. Любовь к отцу, на которого она внешне очень похожа, проснувшаяся ненависть ко мне, случайные и старые связи, сражения с таксистами, милицией, порванная одежда и бесконечные междугородние звонки. Ад начался.

Она вернулась: еще более резкая, агрессивная, непримиримая, непривычно неопрятная, гортанная. В доме ад расцвел. Вечером он обострялся, утром сходил на нет. Вечером это был дьявол, утром - маленький ребенок. В это же время Вероника объехала моих друзей и рассказала им «правду обо мне» - нецензурные гадости о моих любовниках и я не знаю еще о чем. Я не помню, сколько это продолжалось, я не выдержала и сняла ей квартиру. Там она теряла ключи, копила мусор на балконе и жила очень неопрятно, скандально и бесприютно. В конце лета вдруг запросилась домой. На всей ее коже были какие-то странные пятна. Я подумала, что она больна. Врачи, которых я к ней приводила домой, отвергли предположение о венерических заболеваниях, говорили о болезни щитовидки и возможной жидкости в лобных пазухах. Ничего не подтвердилось, но было очевидно, что Вероника парализована страхом - до кататонии. Она была в панике и ушла в себя. Можно было прийти в абсолютно темную квартиру и вздрогнуть, включив свет на кухне: Вероника сидела и смотрела водну точку. Такие ситуации случались все чаще и чаще. Однажды, когда ко мне пришли гости, а я думала, что она ушла, оказалось, что она весь вечер просидела в шкафу.

Как-то вечером я заметила на полу в коридоре пятнышки крови. Я пошла по следу. Вероника стояла в ванной с лезвием в руках: она уже надрезала себе вены и пустила в ванную воду.

Но главный итог, который я вынесла из этих исканий - когда с близким человеком происходит беда, и его заворачивает в воронку, начинать надо, прежде всего, с себя. То, что происходило с Вероникой, открыло во мне такую бездну любви и веры, столько сил, что я не узнала в себе человека - со всей его готовностью быть несчастным, бессильным и поверхностным. Точно помню, что к концу августа 1998 года ситуация улучшилась. Мы купили ей новый гардероб - к началу учебы в институте, мы о многом говорили, много проводили времени вместе. Мне даже показалось, что худшее позади. Точно помню, как она проводила меня на работу, обняла, поцеловала и сказала, что все поняла, что очень любит меня, и все у нас будет хорошо. Я долго смотрела ей вслед и благодарила Бога за то, что он вернул мне ее.

Осенью она перестала ходить в университет, говорила, что «о ней там все знают» и что ей стыдно. Потом начала фундаментально перебирать книги, вещи: все доставать, складывать, потом перестала мыть голову: зачем? Потом опять появились пятна. Сканирование мозга никакой патологии не выявило. Начались очевидные психические проблемы. Так, у нее в жизни осталось несколько историй, о которых она говорила бесконечно, причем одно и тоже – несколько фраз – с непреходящим удивлением и возмущением, как бы пытаясь понять. Она не могла отвязаться от этих мыслей – как бы пластинка шла по кругу. Она обвиняла наших родственников в том, что они умерли, и очень остро переживала наше одиночество.

Первый раз диагноз «шизофрения» прозвучал в Москве, в Институте неврологии, там, куда я поехала к знакомому доктору и все рассказала. Горе.

Тогда я начала искать врачей, тогда я узнала, что дома лечить нельзя, и Вероника оказалась в Военно-медицинской академии, на отделении с номером. Острый период снимают везде одинаково. Домой ее выписали через 2 месяца (лечение проходило с 22 сентября 1999 года по 5 ноября 1999 года), продолжалась медикаментозная терапия.

С каждым днем ей, очевидно, становилось лучше и лучше. Мы опять вернулись к долгим пешим прогулкам, но теперь это уже был не бег за Вероникой, а настоящие прогулки: размеренные с общением и watching the world. Я постоянно стремилась ее развивать и помогать ее измученному организму и душе: покупала развивающие игры для двоих (шашки, «Эрудит»), карандаши, фломастеры, картоны, она вдруг очень полюбила кроссворды, и мы собрали целую библиотеку - разгадывала она много и сложных, редко заглядывая в словарь. Выяснилось, что она ничего не забыла из того, что знала.

Я нашла студентку медицинского факультета, которая разработала для Вероники программу по развитию памяти и интеллекта (она приходила дважды в неделю), дважды в месяц Вероника ходила к психотерапевту в ВМА, который работал на кафедре психиатрии.

Единственное, что начало превращаться в проблему - это аппетит и соответственно вес. Вероника ела, не переставая, и резко набирала килограммы.

В сентябре 2000 года Вероника пошла в университет. В октябре мы отпраздновали ее день рождения - с друзьями: и из университета, и из школы. Мы справили ей новый гардероб - сообразно новой комплекции: много новой красивой одежды.

Где-то в ноябре 2000 года начался как-то сам по себе запойный книжный период. Вероника начала собирать и читать детективы, приключения, подбирала библиотеку по профессии - это стало ее серьезным увлечением. Я очень опасалась, что она перегрузится, но не вмешивалась в процесс. Вероника сдала все сессии, написала курсовую на 100 листов, защитила ее. Начала искать работу: отослала резюме в агентства персонала и начала ходить на собеседования. Ей отказывали, она считала, что главная причина - ее внешность, а второстепенная - необходимость 2 месяца в году учиться (восстановили ее на заочный).

Итак, надо было справляться с весом. Ела она уже немного, но вес не изменялся (в конечном итоге она набрала 40 килограмм). Я не знала, как этому помочь. Понимала, что просто диета не поможет, должна была появиться цель и мотив. Решение пришло ко мне немедленно: курсы вождения. Все мне не советовали делать этот шаг, я и сама понимала, что это рискованно, но я понимала и другое - что ее организму нужен сильный хороший стресс, а ее душе - общение с мужчинами.

Мы приехали из поездки и записались на эти курсы, и я ни разу об этом не пожалела. Веронике все очень нравилось, у нее получалось. Начался период диет и физических нагрузок. Она сбросила 20 килограмм, думаю, что и это не предел. Я стала заговаривать с ней о семье, о мужчинах, причем очень конкретно, о детях, о том, что подарю ей квартиру, когда она выйдет замуж. День ее рождения, когда 22 октября ей исполнилось 22 года, я посчитала итоговым - с Божьей помощью мы идем и живем дальше.

Мне бы хотелось на этих страницах привести диалог, который состоялся у меня с человеком, страдающим алкоголизмом. На прием его привела мать. В семье двое сыновей – Александр, 47 лет, обратившийся за помощью, и Сергей, 49 лет. У Сергея жизнь складывается хорошо, есть стабильная работа, семья, дети. А Саша, в прошлом агроном, закончил сельхозинститут, жил в Крыму, там у него была семья – двое дочерей. Восемь лет назад он из-за пьянства потерял семью. И теперь Александр живет за счет случайных заработков на стройке, выпивает. Это его четвертое обращение к врачу. В первый раз после проведенного лечения он довольно долго смог воздерживаться от употребления алкоголя, но затем все равно «сорвался». Впоследствии он еще два раза проходил процедуру «кодирования», и оба раза начинал пить спустя несколько недель.

Во время нашей первой встречи, я задаю ему вопрос: «Вы в первый раз на приеме у врача подобного профиля?». Ответ Саши: «Нет, доктор. Наверное, уже не первый. В прошлый раз это было в Бехтерева, там мне что-то вшили. Но я же понимаю, что это все ерунда. Я просто хочу это сделать для близких, тех, кто привел меня сюда. Я прекрасно понимаю, что я могу пойти и сделать «нейтрализацию» за половину цены, потому что сейчас наука не стоит на месте». Далее я его спрашиваю: «Скажите, пожалуйста, вы считаете себя алкоголиком?». «Нет, ни в коем случае, доктор. Я никакой не алкоголик, я отлично понимаю, что нужно знать меру, и я эту меру знаю. Я просто сюда пришел, еще раз вам повторю, для того, чтобы успокоить своих родных. Я буду знать, что это висит надо мной, и что это может плохо отразиться на почках и печени, и поэтому я с вами беседую». В ответ, я рассказываю ему о том, что те люди, у которых эта болезнь развивается в последней стадии и приводит к летальному исходу, считают точно так же. И среди них много и бывших врачей, и много бывших хороших агрономов. Я провожу сравнение с сахарным диабетом, при котором организм не синтезирует веществ, необходимых для переработки глюкозы и она не усваивается, говорю ему о том, что это чисто медицинская проблема и ее надо решать медицинскими способами. Это не вопрос пристрастия, не вопрос дурной привычки или слабой воли, это заболевание, которое необходимо лечить. Пациент хорошо реагирует на мои слова, я чувствую, как он начинает принимать мою позицию. Но при этом он заявляет: «Я вспомнил, доктор. В 1993 году, когда я ходил, была примерно такая же нравоучительная беседа, и потом мне что-то пшикнули…». Я уточняю: «Вам моя беседа кажется нравоучительной?». Он говорит: «Ну, не только нравоучительной, но и познавательной». И это плюс для моего пациента, ведь моя задача проинформировать его об этой проблеме, а выводы должен сделать он сам. И действительно, он склоняется к мысли, что никто не может заставить его бросить пить. Только он сам, если действительно этого захочет. Настораживает только легкость, с которой он готов отказаться от своей убежденности в отсутствии проблем с алкоголем и согласиться со мной. Для меня, как специалиста, это означает, что он также легко может вернуться обратно, назад. Неустойчивость идей в данном случае, скорее неблагоприятный признак.

Вообще события в жизни моих пациентов значат очень многое. Ну, наверное, как и в жизни любого человека. Никогда не забуду, как один молодой человек, страдающий опийной наркоманией, зло посмотрел мне в глаза, когда я спросил его, почему он стал таким. И ответил: «Доктор, а вы бы не стали наркоманом, если бы вы застали своего лучшего друга, с которым дружили всю жизнь, в постели со своей женой?» Или еще, моя пациентка, тоже страдающая опийной наркоманией, рассказала, что, когда ей было лет 13, а ее брату уже было, наверное, лет 15 или 16… Они спали в раздельных комнатах. И вот однажды она проснулась и увидела, как ее родной брат занимался онанизмом прямо над ней. Она мне позвонила где-то глубокой ночью, начала рассказывать об этом, начала рыдать, захлебываясь, сказала, что она никому об этом не говорила, и только я первый от нее это слышу. И она воспринимала это событие как определившее, в чем-то, всю ее жизнь.

Макмаллен опять же подчеркивает, что если клиент начинает беседу с абсурдного, иррационального утверждения, то всю последующую информацию он будет интерпретировать в свете этого ошибочного начала, стремясь больше к последовательности, чем точности. Сопровождает такую унифицированную схему чувство консонанса, согласия, что все в мире нормально и логично, даже если несчастье клиента продолжается. Этот консонанс, однако, подобен мозаике – стоит повредить один элемент паттерна, и оставшиеся кусочки вместе больше сочетаться не будут. Так Эллис приводит пример когнитивного диссонанса, когда клиенту, который боится смерти, терапевт говорит о том, что смерть – это всего лишь бесчувствие, такое же, как и до рождения.

Мой клиент, проходящий лечение на отделении кардиологии, зашел ко мне в кабинет и с порога заявил о том, что он уже две недели находится в больнице, и никаких положительных результатов от лечения он не чувствует. На что я ему совершенно хладнокровно возразил, что из больницы не только выписывают, но в больнице есть еще такое отделение, как морг. В больнице и умирают. Это очень испугало его сначала. А потом он согласился, что его положение не совсем безнадежное.

Помню одну из своих клиенток, которая рассказывала о детских впечатлениях. Среди событий, особо повлиявших на ее жизнь, она выделяла постоянные ссоры родителей. Причем затевала эти ссоры всегда мать - грубый, жесткий, властный человек. Отец же напротив был человеком тихим, спокойным, очень мягким. Клиентка вспоминала, как ее мать однажды очень долго ждала отца с работы. Отец пришел очень поздно, быстро прошел к себе в комнату и закрыл дверь на защелку. Тогда мать встала, разбила стекло двери кулаком, пролезла через это разбитое отверстие, порезалась, и, вся в крови, начала скандалить с отцом и даже избивать его. Когда пациентка это рассказывала, со слезами на глазах, я вдруг представил себе абсурдную картину, такого киборга, человека-робота, который проходит через это разбитое отверстие в стекле, и мне вдруг стало очень смешно. Клиентка спросила: «А чему вы смеетесь?». Я ей рассказал о своих ощущениях, о своих представлениях. И она тоже улыбнулась. А во время следующей нашей встрече, я ее спросил: «Как вообще ваши впечатления от терапии?». Она говорит: «Вы знаете, доктор, вы мне помогаете. Потому, что, когда вы мне представили ту сцену совершенно в другом свете, она перестала давить на меня и теперь вызывает совершенно другие эмоции».