Таким образом, в последнее десятилетие ИАПФ заняли прочное место в терапии ХСН в качестве препаратов 1-ой линии наряду с диуретиками (сердечными гликозидами).

Таблица 31

Классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

Для оценки тяжести сердечной недостаточности широко используется и получила международное признание классификация Нью-йоркской ассоциа­ции сердца (New York Heart Association - NYHA). Легкую, умеренную или тяжелую сердечную недостаточность различают в зависимости от выражен­ности симптомов, в первую очередь одышки. Классификация NYHA позволяет оценивать степень снижения работоспособности и тяжесть клинических проявлений. Однако выраженность одышки и других клинических симптомов сердечной недостаточности не всегда отражают степень тяжести поражения миокарда. Поскольку существует категория больных с бессимптомной дис­функцией левого желудочка. Именно данная категория больных соответс­твует I функциональному классу классификации NYHA. Компенсаторные изменения, возникающие в ответ на выраженное постоянное повышение давле­ния в легочных капиллярах (увеличение легочного лимфотока, гипертрофия легочных сосудов и легочная гипертензия), часто приводят к недооценке тяжестям нарушений гемодинакики при физикальном исследовании: несмотря на постоянно повышенное ДЗЛА (до 25-30 мм рт. ст.), хрипов в легких может не быть. Острая проблема гиподиагностики сердечной недостаточ­ности в клинической практике заставила дополнить отечественную класси­фикацию хронической недостаточности кровообращения Стражеско-Василен­ко. В 1978 году Ф.И.Комаров и Н.М.Мухарлямов выделили в 1 стадии А период - доклиническая хроническая недостаточность кровообращения.

Таблица 32

Показатели, предсказывающие прогрессирование застойной

сердечной недостаточности (по F.Kleber и соавт. [11], с сокращениями)

Примечание: * - фактор прогрессирования застойной сердечной недостаточности до IV функционального класса, не зависящий от других факторов.

В данной таблице представлены показатели, предсказывающие прогрессирование застойной сердечной недостаточности (по F.К1еbег). Обращает внимание, что наряду с выраженностью клинических симптомов сог­ласно функциональному классу большое значение имеют показатели инстру­ментальных методов исследования: кардио-торакальный индекс > 50% по данным рентгенографии и конечно-диастолический размер > 51 мм по данным ЭхоКГ. Поэтому следует взять за правило не ограничиваться клинической оценкой симптомов сердечной недостаточности, а во всех случаях прово­дить инструментальное исследование с помощью ЭхоКГ для ранней диагностики, определения степени тяжести и этиологии сердечной недостаточнос­ти. Данные ЭхоКГ имеют также большое значение для дифференцированного выбора программы терапии сердечной недостаточности в зависимости от типа дисфункции миокарда - систолической, диастоличес-кой или смешанной.

В настоящее время рекомендован дифференцированный подход к выбору программы терапии ХСН с учетом основного механизма ее развития.

В таблице представлены ведущие механизмы развития ХСН. Наиболее частые типы дисфункции - это систолическая, диастолическая и смешанная (так как диастолическая дисфункция трансформируется по мере нарастания полости в смешанную). В основе диастолической дисфункции лежит сниже­ние податливости (эластичности) миокарда и нарушение в связи с этим наполнения ЛВС с повышением КДД ЛЖ, не соответствующее изменению его объема (вследствие чего развивается пассивное повышения давления в ле­вом предсердии, затем - ДЗЛА - правожелудочковая недостаточность). Особое значение в группе диастолических дисфункций занимает констриктивный перикардит, т.к. здесь особые рекомендации по выбору препаратов и лечению (нельзя нитраты).

Следует еще раз подчеркнуть, что больным с сердечной недостаточ­ностью обязательно проведение инструментального исследования, прежде всего ЭхоКГ для уточнения типа дисфункции и соответственно выбора программы терапии.