![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Лечение артериальных гипертензий
После принятия и начала осуществления в США Национальной программы обучения населения в отношении повышенного кровяного давления ( 1972 ) уже через 20 лет удалось добиться снижения смертности от коронарной болезни сердца почти на 50%, от инсульта - на 75%. Во многих странах Западной Европы, в США, Канаде и Японии массовая профилактика сердечно- сосудистых заболеваний стала общенародным и важнейшим государственным делом, на которое направлены огромные государственные и общественные ресурсы этих стран. В связи с этим следует рассмотреть классификацию уровня АД. В 1993 году Национальный институт Здоровья США предложил принципиально новую классификацию, согласно которой особое клиническое и прогностическое значение имеет уровень диастолического давления (установлено: чем выше ДАД, тем вероятнее развитие осложнений - нарушения мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности).
Классификация артериальной гипертонии по уровню АД для лиц 18 лет и старше, принятая в США в 1993 году
Необходимо отметить, что во всем мире понятие «злокачественный синдром АГ» означает сочетание СА > 220 мм рт. ст. и ДАД > 130 мм рт. ст. с нейроретинопатией. Существует также понятие «обезглавленная АГ», определяющее гипертонию с САД < 140 мм рт. ст. и ДАД ³ 100 мм рт. ст.
Конечно, кроме уровня АД, на решение врача о выборе препарата оказывают влияние следующие факторы: поражения органов-мишеней (сердце, почки, мозг), выявление других основных факторов риска, стабильность повышения АД, наличие сопутствующих заболеваний, данные фармакологического анамнеза об эффективности и переносимости препаратов. Начинают лечение с мототерапии одним из препаратов 1-го ряда; ингибитора АПФ, В-адреноблокатора, диуретика, антагониста кальция (преимущественно верапамила, дилтиазема и пролонгированных форм дигидропи-ридинов, с рекомендацией воздержаться от применения нифедипина короткого действия в связи с данными о повышении частоты внезапной смерти на фоне его приема), a-блокатора. Основные принципы назначения ингибиторов АПФ при артериальной гипертонии • Плавное снижение АД - полный эффект в течение 1 месяца • У 55-70% больных снижение АД при монотерапии • Высокая эффективность независимо от пола, возраста, со- путствующих заболеваний • Комбинация с мочегонными (лазикс) усиливает гипотензивный эффект • Защита почек, сердца, сосудов (уменьшает гипертрофию миокарда и сосудов) • Нет отрицательного метаболического действия • Особенно эффективен при наличии сердечной недостаточности • Нет синдрома отмены
При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта отмо - нотерапии можно увеличить дозу иди сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуют такие комбинации с ингибиторами АПФ: ингибитор АПФ + диуретик ингибитор АПФ + антагонист кальция (В-адреноблокатор + диуретик)
Умеренная АГ, как правило, лечится комбинациями двух препаратов. В ряде исследований продемонстрирован добавочный антигипертензивный эффект при добавлении антагонистов кальция - амлодипина, исрадипина, нифедипина (лучше ретардной формы), фелодипина, реже верапамила. Выпускается комбинированный препарат лотрель (1оtге1), содержащий беназиприл и амлодипин. При недостаточном эффекте в случае тяжелой АГ и " злокачественного синдрома АГ" (во всем мире означает сочетание САД 220 мм рт. ст. и ДАД 130 мм рт.ст. с нейроретинопатией) добавляют третий препарат, медленно титруя дозы, начиная с малых доз: ингибитор АПФ + В-адреноблокатор + диуретик В-блокатор + диуретик + антагонист кальция + блокатор
Пропранолол может усиливать антигипертензивное действие таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и цилазаприл (J.Chalmers, 1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов следует ожидать у больных с высокой активностью системы РАС, которая не полностью подавляется ингибиторами АПФ. Хотя в определенных случаях в литературе описано " отрицательное взаимодействие" между ингибиторами АПФ и В-блокаторами - гипотензивный эффект комбинированной терапии меньше, чем эффекты препаратов отдельно (L.Wing и соавт., 1988). Больные тяжелой АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах (мозг, почки). Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным для жизни осложнениям. По этой причине снижение АД должно осуществляться постепенно в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности), до нормального уровня АД. Желательно снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст., а при сахарном диабете - ниже 130/80мм рт. ст. (при сахарном диабете в 2 раза выше процент осложнений АГ) под контролем функции почек, коронарного и церебрального кровотока.
С целью повышения эффективности лечения злокачественной АГ в терапию с ингибиторами АПФ дополнительно включают миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) - четвертый препарат. Результаты гипотензивной терапии при злокачественной АГ оценивают как положительные, руководствуясь следующими критериями: - снижение АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии; - исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии; - улучшение глазного дна и зрения, подтвержденные объективными данными; - улучшение азотвыделительной и концентрационной функции почек.
|