![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Гликозилирование поверхностных белковмембран эндотелиальных и эпителиальных клеток (подоцитов) с потерей поверхностного заряда при диабете
Поражение сетчатки глаз при диабете (диабетическая ретинопатия) относится к числу одной из наиболее частых причин развивающейся слепоты при этой патологии. Длительно существующая гипергликемия вызывает усиление синтеза сорбитола и фруктозы. Накопление этих углеводов в хрусталике глаза вызывает (по осмотическому механизму) увеличение содержания в нем воды, что обусловливает необратимые нарушения структуры хрусталика - формируется диабетическая катаракта. 3. Гликозилированный гемоглобин и другие белки. Гликозилированный гемоглобин (НЬА1с) - минорный компонент гемоглобина, отличающийся от гемоглобина основного вида - НЬА. Избыточное количество НВА1с формируется благодаря длительной гипергликемии: неферментативным путем образуются ковалентные связи между молекулами глюкозы и N-концевыми остатками аминокислоты валина Р-цепей НЬА. Установлено, что скорость образования НЬА1с пропорциональна произведению концентрации глюкозы в эритроцитах на время. На этом основании уровень НЬА1с может быть использован в качестве косвенного показателя средней концентрации глюкозы в крови за длительный период времени (период полураспада гемоглобина около 60 сут). Косвенным показателем гипергликемии за меньшее время может служить гликозилированный альбумин (период полураспада альбумина около 20 сут). Избыточное гликозилирование других белков может играть определенную роль в патогенезе некоторых нарушений, обусловленных поздними осложнениями диабета. Неферментативному гликозилированию при длительной гипергликемии могут подвергаться как структурные белки, так и ферменты. Особый интерес представляют последствия гликозилирования белков (апопротеинов) сывороточных липопротеидов. Так, процесс, затрагивающий апопротеины липопротеидов низкой плотности, приводит к нарушению взаимодействия ЛПНП с их рецепторами на плазматических мембранах клеток и, как следствие, замедляется удаление ЛПНП из кровотока. В результате увеличивается концентрация холестерина в крови. Гликозилирование апопротеинов, входящих в состав липопротеидов высокой плотности, которые транспортируют холестерин из периферических тканей в печень, приводит к ускорению удаления ЛПВП из кровотока. При этом в крови увеличивается соотношение ЛПНП/ЛПВП. 4. Диабетическая нейропатия. Нейропатии (нарушения функции нервов) способны вызывать дисфункции любой системы организма, имитируя многочисленные неврологические заболевания. В патологический процесс могут быть вовлечены как чувствительные, так и двигательные или вегетативные нервные волокна. В качестве типичных примеров клинического проявления диабетических нейропатии можно назвать образование язв на стопах, различные расстройства функций желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, импотенцию и др. При исследовании структуры нервных волокон диабетиков с помощью световой микроскопии часто выявляются признаки их демиелинизации, хотя нарушения функции волокон на фоне этих явлений клинически могут и не проявляться. Патогенез диабетических нейропатии полностью не раскрыт, однако в настоящее время можно назвать ряд факторов, безусловно определяющих развитие этого осложнения диабета: а) нарушение структуры миелина. Патологический процесс обусловливает изменение как химической структуры, так и количественного соотношения между основными биохимическими компонентами (холестерин, триацилглицериды, фосфолипиды, гликолипиды и белки) миелина нервных волокон. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что под влиянием заместительной терапии инсулином происходит существенная коррекция многих из указанных сдвигов; б) сорбитоловый путь окисления глюкозы. В результате данного процесса происходит ферментативное окисление глюкозы с образованием сначала сорбитола, а затем фруктозы, повышенное количество которых формирует осмотические сдвиги во внутриклеточном пространстве тканей. Одним из следствий данного феномена является снижение потребления кислорода нервной тканью, что, вероятно, лежит в основе нарушений ее функционирования. В условиях снижения гипергликемии упомянутые дисфункции обратимы. Обнаружение нарушений углеводного обмена методом нагрузок (тесты толерантности к глюкозе) Исследование состояния углеводного обмена с диагностической целью в клинике начинают с определения натощак содержания сахара в крови и анализа мочи на присутствие в ней сахара и кетоновых тел. Если результаты анализов свидетельствуют о наличии гипергликемии, глюкозо- и кетонурии, то этого оказывается достаточно для подтверждения диагноза сахарного диабета. Доказано, что ни одно из других заболеваний внутренних органов не дает всей триады: гипергликемии, глюкозо- и кетонурии. Лишь при сахарном диабете имеют место существенные нарушения не только углеводного, но и жирового обмена.В случае, если результаты упомянутых анализов крови и мочи дают норму или незначительное ее превышение, то более углубленное исследование состояния углеводного обмена производят при помощи сахарной нагрузки. Проба с однократной сахарной нагрузкой для получения гликемической («сахарной») кривой. У обследуемого утром натощак берут кровь из пальца для определения концентрации глюкозы, после чего дают сахарную нагрузку: прием внутрь 100 г глюкозы, растворенной в 200 мл кипяченой воды. Время, в течение которого раствор следует выпить, не должно превышать 5 мин. Повторные заборы проб крови из пальца ведут с интервалом в 30 или 60 мин. Длительность пробы (у взрослых) составляет 3 ч. На основании полученных данных строят кривую, откладывая по оси ординат концентрацию глюкозы, а по оси абсцисс - время. Типы гликемических кривых, присущих норме или сахарному диабету, представлены на рис. 88. Для гликемической кривой у здоровых субъектов характерны следующие признаки. Уже через 15 мин после приема раствора глюкозы внутрь в крови начинает расти концентрация глюкозы, достигая максимума к концу первого часа (в промежутке от 30-й до 60-й мин). При этом концентрация превышает таковую натощак на 50-75%. Далее концентрация глюкозы в крови начинает снижаться и к концу второго часа наблюдения (к 120-й мин) она либо достигает исходного уровня (натощак), либо падает ниже исходного уровня (вариант физиологической гипогликемии, см. разд. 11.4.5), либо остается несколько повышенной, но не превышает значения 6, 6 ммоль/л. К третьему часу во всех трех возможных вариантах концентрация глюкозы в крови не отличается от исходного значения (натощак). У больных сахарным диабетом концентрация глюкозы натощак повышена, а нарастание гликемической кривой после сахарной нагрузки происходит медленнее. Максимальное значение показателя регистрируют только через 60-150 мин от начала наблюдения, при этом концентрация глюкозы может в 1, 8 раза превышать ее исходное значение. Спад концентрации глюкозы крови (гипогликемическая фаза) происходит чрезвычайно медленно (вплоть до отсутствия такового), что коррелирует со степенью тяжести заболевания. Если же понижение концентрации глюкозы все же происходит, то оно растягивается на 3-4 ч. Для трактовки гликемических кривых (на основе оценки высоты подъема концентрации глюкозы в крови после нагрузки и характера ее падения) вычисляются различные коэффициенты. Например: а) гликемический коэффициент Бодуэна: Кф Бодуэна = В/А, где В - концентрация глюкозы в максимуме подъема; А - исходный уровень показателя (натощак). В норме величина данного коэффициента составляет 1, 3 - 1, 5; б) постгликемический коэффициент Рафальского КфРафальского = С / А, где С - самая низкая концентрация глюкозы в крови (определяемая через 2 ч после нагрузки); А - исходный уровень показателя (натощак). В норме величина этого коэффициента составляет 0, 9 - 1, 04. Считается, что решающую диагностическую информацию дает не столько величина приведенных коэффициентов, сколько тип гликемической кривой. Типы гликемических кривых в норме и всостояниях, характеризующихся пониженной толерантностью к глюкозе: 1 - норма; 2 - латентный сахарный диабет (легкая форма заболевания); 3 - тяжелая форма сахарного диабета Тест толерантности к глюкозе. Кровь для проведения теста также берут из пальца дважды: натощак и спустя 120 мин после нагрузки глюкозой. Согласно критериям ВОЗ у практически здорового человека концентрация глюкозы в крови натощак не должна превышать 5, 55ммоль/л. Спустя 120 мин после стандартной нагрузки глюкозой (одномоментный прием внутрь раствора глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы) уровень глюкозы не должен превышать 6, 66 ммоль/л. В случае, если концентрация глюкозы натощак превышает 7, 22 ммоль/л, а тест свидетельствует о том, что спустя 120 мин уровень глюкозы остается выше 7, 77 ммоль/л, то это веский аргумент в пользу если не диабета, то преддиабетического состояния у обследуемого.
|