Ваго-симпатична блокада по А.В.Вишневському

Показання: Профілактика плевро-пульмонального шоку, травма, важкі поранення грудної клітини.

Місце вколу: біля заднього краю грудинно-ключично-сосковидного м’яза на рівні перехрестя його із зовнішньою яремною веною, тобто трошки вище середини заднього краю м’яза.

Хірург натискає пальцем на вказане місце, для зміщення досередини судинно-нервового пучка, відчуваючи під пальцем передню поверхню шийних хребців. Вводять 40-60 мл 0, 25% розчину новокаїну. При правильному виконанні маніпуляцій в результаті блокади симпатичної інервації м’язів ока наступає симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (западіння очного яблука, звуження зіниці і і очної щілини). Переважає парасимпатична інервація, яка до м’язів ока здійснюється через нервові волокна в складі третьої пари черепномозкових нервів.

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА ОРГАНАХ ШИЇ

Органи і анатомічні утворення шиї розміщені в порожнині, обмеженій парієтальним листком 1У фасції. Резервні простори, головним чином, міжфасціальні, випонені пухкою клітковиною з розміщеними тут судинами, нервами, лімфатичними вузлами. Топічна близькість органів шиї, спільність джерел кровопостачання та інервації, а також шляхів лімфатичного та венозного відтоку обумовлює анатомо-фізіологічну єдність їх. Вона проявляється як в умовах функціонування їх в нормі, так і в умовах патології. Це завжди потрібно враховувати при аналізі клініки тих чи інших захворювань і пошкоджень.

Оперативні втручання в ділянці шиї проводились ще в глибоку давнину. Показами до них були головним чином, сильні кровотечі з великих судин шиї і порушення дихання, пов’язане з наявністю сторонніх тіл у верхніх відділах дихальних шляхів.

Однією з древніх операцій в ділянці шиї була трахеостомія. Відомо, що ще за 100 років до нашої ери Асклепіад Вефінський проводив бронхотомію – так раніше називались всі операції, що супроводжувались розтином дихальних шляхів. Антил, що жив у П ст.н.е, намагався викласти показання для виконання цієї операції. Арабський лікар Ебн Зоар проводив на козах експериментальні дослідження – з допомогою яких намагався вирішити питання про долю роз’єднаних хрящів гортані і трахеї. Очевидно, що горлорозсікання найчастіше застосовувалось для видалення сторонніх предметів з верхніх дихальних шляхів.

У ХУП ст. Габіко в Парижі вдало виконав трахеотомію у дитини, що аспірувала монету. В Росії широко застосовували трахеотомію Пирогов, Іноземцев, Мухін.

Звичайно, що із введенням трахеотомії багатьом людям було врятовано життя. Глибока радість лікаря, який виконавши трахеотомію, повертає до життя людину, що вмирає у важких муках від ядухи.

Російський лікар Вальтер писав: ”Потрібно самому пережити почуття, яке народжується при цій операції, щоб відчути пристрасть до трахеотомії – цьому торжеству хірургії. Ця операція одна варта вивчення медицини”. Інший лікар - Піотровський писав: ”Міркувати про горлорозсікання зайве. Справа сама за себе говорить. Хто хоча б один раз в життя побачив цю хвилину, коли хворий, що задихався, починає дихати штучним отвором, коли він оживає від руки оператора, той зрозуміє всю могутність, все благодіяння, усю необхідність у практиці подібних операцій. Небагато є таких засобів у розпорядженні лікаря, коли він міг би так вірно вирвати жертву з рук смерті, як трахеотомія”.

Розрізняють трахеотомію і трахеостомію.

Трахеотомія – операція, при якій після розкриття трахеї і видалення сторонніх тіл рану зашивають.

Трахеостомія – операція, при якій порожнина трахеї після розрізу спролучається із зовнішнім середовищем (швами або трубкою).

Покази: гостра дихальна недостатність внаслідок закупорки верхніх дихальних шляхів. Однак, за останні 10-15 років покази до трахеотомії значно розширились. Дуже часто трахеотомію почали застосовувати з метою профілактики дихальної недостатності: при операціях на органах грудної порожнини, множинних переломах ребер з явищами плевропульмонального шоку, черепно-мозковій травмі, опіках, правці.

Однак, для використання трахеотомії необхідно зупинитися на хірургічній анатомії дихальних шляхів на шиї.

Верхньою частиною дихальної трубки на шиї є гортань (Larynx), в той же час, гортань грає роль апарату, що бере участь в утворенні голосу. Будова гортані складна. В її стінці є хрящі різної форми, м’язи, а також зв’язки, що забезпечують диференційовані рухи хрящів і м’яких елементів гортані. В основі гортані лежить хрящевий скелет, до складу якого входять три непарні хрящі – персневидний (cartilago cricoidea), щитовидний (c.thyreоidea) і надгортанний (c.epiglotica), а також три парних – чераловдні (c.arythenoidea), ріжковидний cartilagines cuneiculatae (Santorini), клиновидний cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своїм вехным краєм гортань відкривається в глотку (Phapynx), а нижнім переходить в дихальне горло – трахею.

Гортань розміщена в проміжку від верхнього краю У шийного до нижнього краю У1 шийного хребця, займаючи таким чином проміжок на протязі двох хребців (У і У1). У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня Ш хребця; у людей похилого віку вона, навпаки, лежить низько, розміщуючись своїм верхнім краєм на рівні У1 хребця.

Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини в залежності від положення голови і функціонального стану гортані та сусідніх органів (зокрема глотки, з якою гортань тісно зрощена). Завдяки наявності клітковини, розміщеної між фасціальними піхвами органів, тобто 1У і п’ятою (передхребтова) фасціями можливі зміщення гортані, як і інших оргнів шиї – вбік, вгору, вниз. Варто пам’ятати, що в зв’язку з патологічними станами рухомість гортані може змінюватися. Так, запальні процеси в клітковині різко змінюють її податливість в горизонтальній площині, а злоякісні новоутворення гортані, що поширюються на інші органи, можуть зробити її майже нерухомою.

Синтопія: Гортань лежить безпосередньо сперду від глотки таким чином, що слизова оболонка передньої стінки глотки вистилає задню стінку гортані. Передню стінку гортані прикривають м’язи інфрагіоїдної групи, до бокових стінок прилягають бокові долі щитовидної залози. Верхніми своїми відділами (а саме надгортанним хрящем) гортань сягає до кореня язика.

Кровопостачання: джерелами кровопостачання гортані є верхні і нижні щитовидні артерії (перші беруть початок із зовнішніх сонних, другі – з підключичних). Вони впадають або в щитовидні, або безпосередньо у внутрішню яремну вену.

Інервація гортані здійснюється гілками симпатичних і блукаючих нервів. Гілки блукаючих нервів, що йдуть до гортані, називаються верхнім і нижнім гортанними нервами. Причому нижній є кінцевою гілкою поворотного нерва. Обидва нерви містять і рухові, і чутливі волокна, але за своєю функцією верхній гортанний нерв є переважно чутливим, а нижній – руховим.

Гортань в нижгньому відділі переходить в трахею.

Трахея, або дихальне горло (від грецького слова trachys – шорсткий), являється продовженням гортані і виконує функцію початкових відділів нижніх дихальних шляхів. Це циліндрична, дещо сплющена спереду назад трубка, що залягає в передньо-нижньому відділі шиї і продовжується у верхній відділ грудної клітки.

У дорослї людини верхній край трахеї розміщений на рівні У-У1 шийного хребця. Далі вона йде косо вниз і назад, досягає рівня нижнього краю 1У грудного хребця, де і ділиться на два головних бронхи. Місце поділу трахеї на два бронхи, тобто біфуркація трахеї відповідає передньому кінцю П ребра.

В цілому трахея досить податлива як у поздовжньому, так і поперечному напрямку трубка. Скелет її утворений кільцями з гіалінового хряща, з”єднаними між собою щільною волокнистою тканиною. В задніх відділах кільця трахеї замикаються не повністю, а відсутній у цьому місці хрящовий скелет замінений сполучною тканиню, в товщі якої закладені волокна гладкої мускулатури. Щільна волокниста тканина, що з”єднує хрящі утворює кільцеподібні зв”язки (lig.annularis), ширина яких не перевищує половини висоти самого кільця. Кільцеподібні зв”язки в задній частині трахеї зливаються між собою, переходять у сполучну тканину, що з”єднує вільні кінці хрящів і утворюють разом з нею перетинчасту частину трахеї (pars membranacea trachee) позбавлену хрящового скелета. Завдяки перетинчастій частині трахея володіє значною розтяжністю та пружністю. Внутрішня поверхня трахеї встелена слизовою оболонкою, що вкрита багатоядерним мерехтливим епітелієм.

Розрізняють два відділи трахеї: шийний та грудний. У межах шийної частини нараховується 6-8 хрящів. Перше кільце лежить на рівні шостого-сьомого шийного хребця.

Синтопія: початковий відділ трахеї покритий спереду перешийком щитовидної залози, а з боків – її долями. Нижче залози трахея спереду покрита клітковиною (претрахеальний простір), у якому закладені вени та лімфатичні вузли. Попереду від цього простору знаходяться м”язи інфрагіоїдної групи, а в самих нижніх відділах - міжапоневротичний клітковинний простір.

До задньої стінки трахеї прилягає стравохід. Однак на шиї стравохід зміщений вліво від середньої лінії. Разом з трахеєю він утворює ліву трахейно-стравохідну борозну. Саме в цьому жолобку, прилягаючи до передньої поверхні стравоходу, проходить лівий поворотний нерв, вздовж якого рзташовані лімфатичні вузли. Правий поворотний нерв прилягає до задньої стінки трахеї.

З боків від трахеї, у верхньому відділі, лежать бокові долі щитовидної залози, а у нижньому, біля вирізки грудини до трахеї прилягають загальні сонні артерії. В верхніх відділах права і ліва сонні артерії відхиляються вбік від трахеї. Проміжок між судинами і трахеєю виповнений пухкою клітковиною.

Кровопостачання трахеї здійснюється верхньою і нижньою щитовидними артеріями. Венозна кров вливається в вени стравоходу і в нижні щитовидні вени. Інервація трахеї здійснюється тонкими гілками нижніх гортанних нервів.