VI. Status praesens

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Малыхин Александр Григорьевич

2. Возраст: 56 лет / 15.09.1958

3. Пол: мужской

4. Место жительства: РФ, г. Омск, ул. Герцена, д.15

II. Диагноз клинический

Основной: закрытый оскольчатый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

Осложнение основного: нет

Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка, вне обострения, состояние после резекции 2/3 желудка.

III. Жалобы при поступлении

· На боль и деформацию в области I пальца левой стопы

· Отёк в вышеуказанной области

· Общая слабость

IV. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 20.09.2014, когда находясь дома запнулся и упал в погреб. Сразу же появились вышеописанные жалобы. Обратился в травматологический пункт МСЧ №4, где был диагностирован закрытый оскольчатый перелом основной фаланги I пальца левой стопы. Была выполнена задняя гипсовая иммобилизация. Боль при опоре на конечность сохранялась. 21.09.2014 обратился за помощью в приёмное отделение НУЗ ОКБ на станции «Омск-Пассажирский».

V. Anamnesis vitae

Родился в городе Омске, в срок, доношенным ребёнком. Материально-бытовые условие в детстве были удовлетворительные. Рос и развивался без отклонений от нормы. В школе учился удовлетворительно. Имеет среднее специальное образование. Работает слесарем с 20 лет.

Нёс службу в Прибалтике (Рига, Вильнюс).

Женат. Имеет 2 сына и дочь.

Стаж курения - 35 лет, по 1, 5 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам. Наркотическую и токсическую зависимость отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Венерические заболевания, туберкулёз, вирусные гепатиты, нейроинфекции отрицает. Гемотрансфузий не было. В 2000 году была проведена резекция 2/3 желудка по поводу ЯБЖ.

Хронические заболевания: артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, вне обострения.

VI. Status praesens

Общий осмотр и осмотр по областям

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное, алкогольное опьянения отсутствует.

Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции. Питание умеренное.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор снижен, имеется послеоперационный келлоидный рубец длиной 9 см после верхней срединной лапаротомии, белого цвета, подвижный, безболезненный, без признаков воспаления. Свищей на коже не обнаружено.

Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно. В пальпируемых участках болезненности, опухолевых образований, подкожного хруста не выявлено.

При осмотре и пальпации периферических отёков не выявлено.

Видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними не изменена, бледно-розовая. Лимфатические узлы всех групп не пальпируются.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над ней не изменена. Пальпируется перешеек шириной 0, 5 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Доли не пальпируются.

Исследование органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, глубина – средняя, ритм правильный, ЧДД – 17 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание умеренной силы, одинаковое на симметричных участках.

При сравнительной перкуссии лёгких по передней, боковым и задней поверхностям грудной клетки выслушивается лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Гамма звучности сохранена.

При топографической перкуссии лёгких высота стояния верхушек лёгких спереди справа – на 3 см, слева – на 4 см выше ключиц, сзади на уровне VII шейного позвонка с обеих сторон. Нижние границы лёгких справа по окологрудинной линии – V межреберье, по СКЛ – VI ребро, по передней аксиллярной линии – VII ребро, по средней аксиллярной линии – VIII ребро, по задней аксиллярной линии – IX ребро, по средней аксиллярной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Нижние границы лёгких слева по передней аксиллярной линии – VII ребро, по средней аксиллярной линии – VIII ребро, по задней аксиллярной линии – IX ребро, по лопаточной линии – X ребро, по околопозвоночной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка. Подвижность нижнего края лёгких справа: по СКЛ – 5, 5 см, по средней аксиллярной линии – 7, 5 см, по лопаточной аксиллярной линии – 5 см. Подвижность нижнего края лёгких слева: по средней аксиллярной линии – 7, 5 см, по лопаточной линии – 5 см.

При аускультации лёгких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, сухие хрипы по всей поверхности лёгких. Других дыхательных шумов нет.

Исследование органом кровообращения

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 81 в минуту, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина и форма не изменены, сосудистая стенка гладкая, эластичная, безболезненная.

Артериальное давление на плечевых артериях справа и слева 140/90 мм. рт. ст.

При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации над областью сердца и крупных сосудов отсутствуют.

При пальпации прекардиальной области определяется слабо выраженная эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок, патологические пульсации, симптом «кошачьего мурлыканья» пальпаторно не выявлены.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины во IV межреберьи, верхняя – на уровне III ребра, левая – на 2 см левее левой СКЛ в V межреберьи. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина – 5 см. Конфигурация сердца правильная. Поперечник сердца – 11 см, длинник – 12 см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 81 в минуту. I тон на верхушке ослаблен, низкий, продолжительный. Соотношение первого и второго тонов на верхушке не изменено. Акцент II на аорте. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Исследование органов брюшной полости

Губы розового цвета, умеренной влажности. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, энантем нет. Миндалины не увеличены, налёта, гнойного отделяемого нет. Язык по срединной линии, не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, язык обложен белым налётом.

При осмотре живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо не расширенно, пупок умеренно втянут. Грыжевые выпячивания отсутствуют, участков гипер- и депигментации на коже брюшной стенки нет, венозная сеть не расширена.

При перкуссии живота определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости.

При пальпации живота передняя брюшная стенка мягкая, болезненная в эпигастрии, левом и правом подреберьи, пупочной области. Значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено. Опухолевидных образований в брюшной стенке, грыжевых выпячиваний нет. Пупочное кольцо не расширено. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательные (Щеткина-Блюмберга, Менделя).

Над всей поверхностью живота выслушивается шум кишечной перистальтики. Шум трения брюшины над печенью, селезёнкой, сосудистые шумы не выслушиваются.

Нижний край печени по СКЛ пальпируется по рёберной дуге, край ровный, мягкий, закруглён, безболезненный, легко подворачивается.

Верхняя граница печени находится на уровне V ребра, нижняя граница по СКЛ – на уровне рёберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой рёберной дуге – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 11–9–7 см.

Пузырные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси, Кера отрицательные.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник – 4 см, длинник - 6 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Точки де Жардена, Мейо-Робсона I и II – безболезненные.

При осмотре отёчности и гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно дно мочевого пузыря на 0, 5 см выше лонной кости.