Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
II. Лист первичного сестринского обследования
|
|
Сестринская история болезни
Выполнил (а):
Студент (ка) Ковалева Ю. В.
Курс 3
Группа С 31-1
Проверила Таракчеева Н. Н.
Новосибирск, 2015
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения__ ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» ___
Дата поступления __ 25 апреля 2015 г. __________________________
Отделение_ Эндокринологическое отделение _палата __ 365 _______
Ф.И.О.(пациента)__ А. М. К. __________________________________
Возраст __ 45 ________________________________________________
Постоянное место жительства _ Новосибирск ____________________
___________________________________________________________
Место работы, профессия, должность __ работает ________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи ____________________________________
___________________________________________________________
Кем направлен___ поликлиника по месту жительства ___________
___________________________________________________________
Клинический диагноз: _ сахарный диабет инсулинозависимая форма ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания:
Начало заболевания (и /или обострения) впервые выявлен ____ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая причина __ психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации ________________________________________
___________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т._д._________
Не_выявлена____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Перенесённые заболевания: вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие: __отрицает_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра) ___ жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, слабость, волнение по поводу лечения и необходимости соблюдать диету _ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| Субъективные данные | Объективные данные | |||
| 1 ДЫХАНИЕ | ||||
| Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения (замечания) сестры__ дыхательная активность легких достаточная, риск застойных явлений в легких отсутствует, сухость кожных покровов обусловлена повышенным сахаром в крови________ | Окраска кожных покровов и слизистых __бледные и сухие____ Частота дыхания__ 18 в мин.______ Глубина дыхания_ поверхностное_ Ритм дыхания ___ ритмичный____ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)_ нет ____ Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс__ 88 ___в мин.; ритмичный, аритмичный АД__ 120/80 ____мм рт. ст. | Не выявлена | ||
| 2 ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | 1) Жажда, 2) Сухость во рту вследствие гипергликемии 3)Необходимость соблюдать диету | |||
| Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__ каши, мясо, супы__ __________________________________________________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота)__ нет______________________ Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения (замечания) сестры _ необходимо соблюдать диету______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________ | Диета № __ _9 ____________________ Рост__179_______________________ Вес___ 80 ________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости__ до 5 л. в сутки______ Характер рвотных масс__ нет ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | |||
| ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |||
| Субъективные данные | Объективные данные | 4)Частое и обильное мочеиспускание | ||
| 3 ВЫДЕЛЕНИЕ | ||||
| Кратность стула___ ежедневно ____________ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество___ повышено Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения (замечания) сестры __________ _ частое и обильное мочеиспускание связано с большим потреблением жидкости _ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__ отсутствует________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)___________________ _________________________________ | |||
| 4 СОН | ||||
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет Дополнения (замечания) сестры __ нарушение сна вызвано частыми ночными мочеиспусканиями ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью - да нет Днем - да нет | 5) Нарушение сна вследствие никтурии | ||
| 5 ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | 6) Частичный дефицит самоухода вследствие слабости | |||
| Зуд - да нет Локализация_____________________________ ________________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения (замечания) сестры __ слабость, потливость, зуд кожи______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________ | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) нет Тургор_____ норма _____________ Пролежни__ отсутствуют _______ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) Слизистые оболочки: ______________ _________________________________ Запах изо рта - да нет Если " да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) | |||
| Субъективные данные | Объективные данные | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| 6 ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | ||||
| Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры___ термометрия по стандарту: утро-вечер________________________ ________________________________________________________________________________ | Температура тела ___ 36.6 _____ | Не выявлена | ||
| 7 БЕЗОПАСНОСТЬ | 7) Дефицит знаний о болезни 8) Неустойчивость организма к стрессам | |||
| Факторы риска: Аллергия_____ нет _______________________________________________________________ Курение___ не курит ____________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие__________________________________ ________________________________________ Отношение к болезни _ психэмоциональное напряжениесвязано с болезнью______ Способность самостоятельно принимать лекарства____ да _________________________ ________________________________________ Потребность в информации___ да ___________ ________________________________________ ________________________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация)___ отсутствует ____________ Что дает облегчение__ введение инсулина, диета____________________________ Дополнения (замечания) сестры _ ориентировать на посещение школы сахарного диабета_________________ | Ориентация во времени и простран-стве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ___ нет ______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддер-живать свою безопасность: да нет ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
| 8 ДВИЖЕНИЕ | ||||
| Передвигается самостоятельно - да нет Передвигается с помощью_________________ ________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания сестры__ двигательная активность соответствует возрасту___________ ________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специаль-ное) | 9) Ограничение движения вследствие слабости | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| 9 ОБЩЕНИЕ | ||||
| Семейное положение____ жена, дочь____________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи___ друзья, коллеги по работе ________________________________________________________________________________________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения (замечания) сестры _ обеспокоен постоянным применением инсулина_____________________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание ___ ясное __________________________________________________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___ хорошая __________________________________________________________________________________________________________________ Зрение (нормальное, нарушено) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ | 10) Психоэмоцио-нальное напряжение | ||
| 10 ОТДЫХ И ТРУД | 11) Временное снижение трудоспособности 12) Ограничение в отдыхе всвязи с нахождением в стационаре | |||
| Досуг __ читает книги, смотрит телевизор ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Трудоспособность - да нет Дополнения (замечания) сестры___ впервые выявлено заболевание ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||