IV. Анамнез жизни больного

I. Паспортная часть

1. ФИО ребенка: Суворова Елизавета Игоревна

2. Пол: женский

3. Возраст: 7 месяцев (14 апреля 2004 г)

4. Домашний адрес: г. Жлобин, мкр. 16, д. 14, кв. 29.

5. Профессия, должность и место работы родителей:

а. Мать – Суворова Юлия Николаевна – магазин №41, продавец;

б. Отец – Суворов Игорь Станиславович – Жлобинский РОВД, участковый инспектор.

6. Дата поступления ребенка в стационар: 4.11.2004 в 11: 00.

7. Кем направлен больной: Жлобинская ДБ, педиатр.

8. Диагноз направившего учреждения: лактазная недостаточность.

9. Диагноз при поступлении: лактазная недостаточность, гипотрофия I (ДМТ 19%).

10. Клинический диагноз:

а. Основное заболевание – с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия)

б. Сопутствующие заболевания – острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит. Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.

II. Жалобы больного

Жалобы на момент поступления в стационар: понос 2 раза в сутки, однократная рвота, недобор веса.

Жалобы на момент осмотра: плохой аппетит, 2-кратная рвота, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз.

III. История настоящего заболевания

Со слов матери, болеет с середины мая (с 1 месяца рождения). Начиналось заболевание постепенно: с 1 месяца ухудшился аппетит, недобор веса; в 2, 5 месяца появилась рвота. Больную госпитализировали в Жлобинскую детскую больницу. Через неделю – выписали с положительной динамикой.

В 4, 5 месяцев обследовалась в ГОДБ – лактазная недостаточность.

Через 6 месяцев состояние больной ухудшилось: пропал аппетит, рвота после кормления, отказ от еды, на следующий день рвота 2-х кратная, появилась температура 39, 2°С, кашель. Родители обратились в детскую поликлинику по месту жительства. 25.10 больная была госпитализирована в Жлобинскую детскую больницу для стационарного лечения. Рвота в течение недели на фоне ОРВИ, температура тела не повышалась.

В ночь со 2.11 по 3.11 обильная рвота. Осмотрена хирургом; данных за острую хирургическую патологию не выявлено.

Получала инфузионную терапию – кап. NaCl 0, 9% - 100, 0; глюкоза 5% - 200, 0; рингер 100, 0. Лечение: вн. – креон, смекта, биофлор, фурагин (рвота).

Для дальнейшего лечения переведена в ГОДКБ, кишечное отделение.

Контакт с инфекционными больными мать отрицает.

Заключение по анамнезу. Можно предполагать поражение пищеварительной системы: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), постнатальная гипотрофия.

IV. Анамнез жизни больного

Девочка от первой беременности на фоне анемии в 42 недели. Роды на 42-й неделе, самостоятельные, вес 3750 г, рост 55 см. Закричала сразу, к груди ребенка приложили через 15 минут.

Физиологическая убыль массы тела с 1 мес. На момент осмотра весит 6600 г, рост 71 см, окружность головы 43 см, груди – 45 см. Развитие высшее дисгармоничное, ДМТ I степени. Физиологической желтухи не было. Пупочный остаток отпал на 6-е сутки, ранка зажила к 1 месяцу.

До 2-х месяцев находилась на естественном вскармливании, с 2-х месяцев – отказалась. Смеси «Алеся-2», «Малыш», с 4, 5 месяцев – «Нутрилак». Фруктовый сок с 3 мес, фруктовое пюре с 4 мес. Время и порядок введения прикормов: овощное пюре с 4 мес, 10% гречневая каша с 5 мес. От еды часто отказывается. Рвота при насильственном кормлении.

Нервно-психическое развитие: стала улыбаться, гулить – с 1 месяца. Держит головку с 4-х месяцев, поворачивается со спины на живот и с живота на спину с 6-ти месяцев.

С 4, 5 месяца диагностирована лактазная недостаточность. ОРИ (5, 5 мес).

Профилактические прививки:

14.07.04. 0, 1 308 АКДС 14.07.04. 0, 5 1445 ИПВ

13.08.04. 0, 1 316 АКДС 13.08.04. 0, 5 1445 ИПВ

29.09.04. 0, 1 316 АКДС 29.09.04. 411 675 ОПВ

Гепатит «В»: V1 14.04.04. с 3054

V2 24.05.04. с 496

Поведение ребенка в доме спокойное. Улыбается всем. Сон спокойный.

Аллергологический анамнез. Аллергических заболеваний у родителей ребенка мать не отмечает. Аллергических реакций на медикаменты, продукты питания у ребенка не было.

Материально-бытовые условия удовлетворительные: отдельная квартира, жилье светлое, теплое, сухое.

У родителей и ближайших родственников мать ребенка наследственные заболевания отрицает. Родословная:

		Легенда: I – бабушка пробанда по отцовской линии – хр. панкреатит III – пробанд – лактазная недостаточность

I

II

III

Заключение по анамнезу. Можно предполагать поражение пищеварительной системы: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза.