Методика обследования сердечно-сосудистой системы

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы со­стоит из осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. К до­полнительным методам обследования относятся определение артериального давления и проведение функциональных проб сер­дечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр начинают с лица и шеи больного, обращают внимание на окраску кожных покровов (цианоз, бледность, наличие сыпи, развитой венозной сети). При осмотре шеи больного обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий. Верхушечный толчок. Верхушечный толчок — периодическое ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У тучных детей верху­шечный толчок может быть не виден. Он хорошо заметен у астеников с плохо развитым подкожно-жировым слоем.

Пальпация. Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в не­скольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса, дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Большой палец ис­следуемого находится на локтевой стороне руки ребенка, а средним и указательным проводится пальпация. Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollus).

Для определения наполнения пульса плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы. Амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса). По равномерности интервалов между пульсовыми волнами определяют ритмичность пульса.

Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерий. В норме пульсовая волна средней амплитуды, что обозначается как пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения (полный пульс – pulsus plenus). Сочетания быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой ее амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (p. celer et altus). Пульс малого наполнения (пустой пульс – p. inanis seu vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса. Иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (p. tardus). При общем снижении тонуса периферических артерий может пальпироваться так называемый расщепленный пульс (p. dicroticus), который воспринимается как сдвоенный удар ввиду наличия дополнительного пульсового толчка в период снижения основной пульсовой волны.

Следующие друг за другом пульсовые волны в норме не отличаются по наполнению. В этом случае говорят о равномерном пульсе (eurhythmia). Чередование пульсовых волн малой и нормальной амплитуды называется альтернирующим пульсом (p. alternans). Резкое снижение наполнения пульса во время глубокого вдоха (парадоксальный пульс – p. paradoxus).

Пульсовые волны в норме следуют друг за другом через равные промежутки времени. В этом случае говорят о ритмичном пульсе (p. regularis). Аритмичный пульс (р. irregularis) определяется при наличии у больного экстрасистолии, мерцания или трепетания предсердий, а также при некоторых формах нарушений сердечной проводимости. При желудочковой экстрасистолической аритмии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсовые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При мерцательной аритмии отмечаются полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами и неодинаковая их амплитуда. В то же время альтернирующий пульс обычно ритмичен.

Для определения частоты пульса подсчет не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных со­кращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление, при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды.

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца ребенка. Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений: систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание.

При пальпации верхушечного толчка врач кладет правую ладонь плашмя в поперечном направлении на прекордиальную область, таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в 4, 5, 6 межреберьях. При выявлении толчкообразных движений верхушки сердца сомкнутые кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают вдоль пульсирующего участка межреберья, и определяют свойства верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы (резистентности), и высоты (величины), синхронность с пульсом на лучевой артерии. При описании локализации необходимо учитывать, что отно­сительно тонкая грудная стенка у детей создает условия для хорошего распространения толчка в стороны от верхушки сердца. Потому за зону локализации верхушечного толчка принимают не всю область, на которой он доступен пальпации, а лишь ту ее часть, где толчок пальпируется с одинаковой силой. Следовательно, место заметного ослабления толчка и принимается за его окон­чание. Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) – по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а площадь (ширину) – по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации. Необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

В норме верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или в 5 межреберьях и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца. При патологии может наблюдаться и отрицательный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдается сердечный толчок — сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и над­чревную область.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы. Путем ощупывания уточняется характер эпигастральной пуль­сации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз – признак гипертрофии правого сердца; справа налево – увеличенной пульсации печени; сзади наперед – пульсация аорты.

Пальпация помогает выявить пастозность (отечность), которая при сердечной декомпенсации отмечается, в первую очередь, на стопах и голенях.

Перкуссия. Перкуссию сердца про­водят в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обязательные общие правила перкуссии границ сердца следующие:

1) палец-плессиметр располагается всегда параллельно определяемой границе;

2) шаг пальца-плессиметра (величина перемещения его) должен быть небольшим, не превышать ширину пальца;

3) перкуторную границу отмечают всегда по наруж­ному (по отношению к перкутируемому органу при движении от ясного звука к тупому) краю пальца-плессиметра;

4) при описании границ сердца их сравнивают с вертикальными линиями (среднеключичная, подмышечная, стернальная и т. д.), расстояние указывают в сантиметрах.

При проведении перкуссии определяют сначала правую, затем верхнюю и левую границы сердца.

Для определения правой границы относительной тупости серд­ца палец-плессиметр ставят во 2 межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких. Пере­мещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния по направлению к сердцу до появления притупления перкуторного звука. Для определения верхней границы относительной тупости сердца, палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии. Начиная от правого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца. Для определениялевой границы относительной тупости сердца, чтобы не захватить бокового про­филя сердца, нужно применять так называемую сигнальную пер­куссию или ортоперкуссию. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец плессиметр должен быть положен параллельно определяемой границе и своей тыльной стороной все время кпереди, таким образом, в подмышечной области палец плессиметр прижимается к грудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью. Перкуторный удар должен иметь направление все время перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.