Методика исследования желудочно-кишечного тракта

Осмотр. Осмотр начинается с живота и заканчивается (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положениях. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеет значение и вид кожи живота, ее напряжение, блеск, подкожная сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста его иногда необходимо фиксировать. Помощник или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги ребенка зажимает между своими ногами; правой рукой фиксирует руки и туловище ребенка, а левой его голову. Врач должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осмотр слизистой оболочки по­лости рта начинают со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обращают внимание на запах изо рта, окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова - Коплика, разрыхления и кровото­чивости десен, состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т. д.), зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса, налета на зубах). Заканчивают обследование полости рта осмотром зева. Необходимо обратить внимание на миндалины — увеличены ли они (в норме не выходят за небные дужки), имеется ли на их поверхности разрыхленность, налет, есть ли гнойные пробки.

Пальпация. Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного, лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем.

Напряжение передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. У детей в период новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Проверяют также умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе – опускаться. Одновременно следует обратить внимание на равномерность движений различных отделов живота при дыхании. В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть.

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, выявляют болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца, зоны кожной гиперстезии.

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

При поверхностной пальпации различают следующие зоны гиперестезии:

холедуходуоденальная — правый верхний квадрант (об­ласть, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

зона Шоффара - расположена между белой линией живота и биссектриссой правого верхнего квадранта;

панкреатическая зона – зона в виде полосы, занимающей мезогастриум от пупка до позвоночника;

болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы — занимает весь левый верхний квадрант;

аппендикулярная зона —правый нижний квадрант;

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости. Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

- левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

- эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;

- правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

- левая и правая боковые области (фланки живота): соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;

- пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;

- левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник;

- надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;

- правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации любого из отделов толстого кишечника необ­ходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: ло­кализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Пальпациясигмовидной киш­ки — правая рука исследующего кладется плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медленно, постепенно на выдохе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем производится сколь­зящее движение руки в направлении, перпендикулярном к про­дольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру, либо к гребешку подвздошной кости. Обычно сигма располагается по биссектрисе левого нижнего квадранта.

Пальпацияслепой кишки — техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкого эластического цилиндра.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры.

Локализацию большой кривизны желудка определяют перед его пальпацией аускультативно с помощью метода аускультоаффрикции. Стетоскоп устанавливают в эпигастральную область и наносят перкуторные или царапающие движения, начиная с левой подвздошной области, перемещаясь вверх. Звук внезапно становится громким. Затем осуществляют пальпацию желудка, начиная несколько ниже мечевидного отростка, проникая в брюшную полость на выдохе и совершая движения рукой сверху вниз, постепенно продвигаясь вниз к пупку, Большая кривизна желудка определяется по ощущению соскальзывания с дугообразно расположенного «порожка» приблизительно на 2-4 см выше пупка.

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации печени; скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Н.Д. Стра­жеско — положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию — параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Этот метод пальпации используют у детей грудного и младшего возраста.

После этого переходят к пальпации печени по методу В. П. 06разцова. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выходе в брюшную полость, на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпацияселезенки проводится методом скользящей пальпации по Н. Д. Стражеско в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают от левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки, ее передний край и нижний полюс, которые можно пропальпировать одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним паль­цем достигая нижнего полюса. Затем пальпацию селезенкивыполняют в положении больного на правом боку. Больной подкладывает свою правую руку под голову, а левую руку сгибает в локтевом суставе и располагает на передней поверхности грудной клетки (или же запрокидывает ее за голову). Правую ногу вытягивает свободно, левую сгибает в коленном и тазобедренном суставах (при этом достигается лучшее расслабление мышц передней брюшной стенки). Врач кладет свою левую руку на область VII – X ребер по левым подмышечным линиям. Слегка согнутые пальцы правой руки располагает примерно напротив Х ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. Кожу передней стенки живота слегка оттягивает по направлению к пупку, пальцы пальпирующей руки погружает в глубь брюшной полости, образуя своеобразный “карман”. На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из-под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и “соскальзывает” с них. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края реберной дуги. Селезенку удается прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1, 5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Пальпацияподжелудочной железы по Гроту. Пальпацию про­изводят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой (пальпирующей руки) вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу. Пальпация проводится на выдохе, пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей позвоночный столб. При пальпации поджелу­дочной железы в норме определяется болезненность.

Пальпациямезентериальных лимфоузлов. Пальпация прово­дится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов. Направление пальцев к позвоночному столбу и затем сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.

точка Кера или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) — место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

точка Мейо—Робсона или панкреатическая точка (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы) находится на биссектрисе левого верхнего квадранта на одну треть, не доходя до реберной дуги);

точка Боаса—(надавливание в области поперечных от­ростков 10—11—12 грудинных позвонков) и точки Опенховского (надавливание в области остистых отростков 8-10 грудных позвонков) — характерна для поражения язвенным процессом же­лудка и двенадцатиперстной кишки.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадранта – болевая точка головки поджелудочной железы.

Существует также рядболевых симптомов:

Симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря)—вве­дение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подре­берье в области желчного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе.

Симптом Ортнера—Грекова-— поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени.

Пальпаторное определение свободнойжидкости в брюшной полости с помощью ундуляции. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые пере­даются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того, чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал, этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Методомперкуссии можно определить наличие жидкости в брюшной полости. Для этого больной (ребенок) укладывается на спину. Перкуссия проводится по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Исследование ведется с применением посредственной перкуссии. Палец-плессиметр располагается параллельно белой линии живота в области пупка и постепенно передвигается к фланкам, сначала правому, затем к левому, с нанесением перкуторного удара средним пальцем правой руки до перехода тимпанита в тупой звук. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.

Перкуссия границ печени по Курлову. Вначале находят верхнюю границу печеночной тупости по правой среднеключичной линии(также как нижний край легкого)- 1-я точка у детей на 5 ребре. Нижнюю границу определяют перкуссией от уровня пупка вверх к реберной дуге по этой же линии (2-я точка). Верхнюю границу по средней линии не определяют, поэтому опускают перпендикуляр к передней срединной линии. Место пересечения указывает на верхнюю границу печени(3 точка). Нижняя граница определяется перкуссией снизу вверх к мечевидному отростку. У большинства здоровых детей граница находится между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка (4 точка) Определение нижней граница печени по левой реберной дуге осуществляется перкуссией от левой срединно-ключичной линии к грудине, палец расположен перпендикулярно, граница находится на стороне пальца, обращенной в сторону тимпанического звука (5 точка). Определяют 3 размера по Курлову: 1 вертикальный – расстояние между 1-2 точками, 2 вертикальный - растояние между 3и 4 точками, косой – расстояние между 3 и 5 точками. Запись результатов измерения печени выглядит так 11х9х7 см. В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница — 5 ребро и нижняя граница — реберная дуга.

Для определения перкуторных размеров селезенкивначале находят верхнюю и нижнюю границы, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят на правом боку, как и при пальпации. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой границе. При нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком.

Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Ведут перкуссию сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезеночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезеночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой (отметку делают со стороны тимпанического звука).

При нормальных размерах селезенки ее нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризует ширину селезеночной тупости (в среднем 4 см).

Определение передней и задней границы селезеночной тупости осуществляется с помощью перкуссии по Х ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой реберной дуги перпендикулярно этому ребру и перкутируют до перехода тимпанического звука в тупой). У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. В норме передняя граница селезеночной тупости не должна выходить за левую суставную линию (линия, соединяющая край XI ребра с местом соединения левой ключицы с грудиной). Чтобы найти заднюю границу селезеночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно Х ребру между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и перкутируют вдоль этого ребра кпереди до появления тупого звука. Измерив расстояние между данными точками, получают длинник селезенки (в среднем 6 см). В норме для детей 1 года оба размера равны 4 х 4 см, у детей 2—3 лет 5 х 5 см, 6—7 лет 6 х 6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6 х 8, как у взрослого.

Приаускультации живота у здорового ребенка можно услы­шать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых яв­лений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

Пример формулировки заключения. Жалоб нет. Аппетит хороший. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка ротоглотки розовой окраски, без патологических изменений. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, безболезненная, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненная. Печень пальпируется край печени мягко-эластичной конситсенции у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9х8х7. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненная, симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и Мюсси отрицательные. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром. Испражнения оформленной консистенции, светло-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. – Состояние органов пищеварения нормальное.