Граница относительной сердечной тупости при перкуссии.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении лежа на левом боку. Врач располагается с правой стороны больного.

Точки и порядок аускультации;

Первая точка – верхушка сердца (область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне пятого межреберья) Точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентикулярного отверстия.

Вторая точка – второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты).

Третья точка – второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием “основание сердца”;

Четвертая точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентикулярного отверстия).

Указанные точки аускультации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда применяют для выявления патологических аускультативных феноменов.

Пятая точка – место прикрепления 4 ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции).

Точка Боткина-Эрба – третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответсвующая его анатомической проекции).

При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным). Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления. Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);

2) продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический);

3) громкость шума (тихий или громкий) и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный);

4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий и др.);

5) точку максимальной громкости звучания шума (punctum maximum) и направление его проведение (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);

6) изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума. Функциональные систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:

1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

2) дисфункцией папиллярных мышц;

3) аномальным развитием хорд;

4) увеличением скорости кровотока;

5) изменением реологических свойств крови.

Функциональные систолические шумы чаще всего выслушиваются над легочной артерией, верхушкой сердца и у левого края грудины в третьем –четвертом межреберьях, реже – над аортой. Они имеют целый ряд особенностей, знание которых позволяет отличать эти шумы от систолических шумов органического происхождения. Для функциональных систолических шумов характерны следующие признаки:

1) выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

2) по звучанию тихие, короткие, дующие; исключение составляют шумы, связанные с дисфункцией хорд и папиллярных мышц, поскольку они иногда имеют своеобразный музыкальный тембр, который сравнивают со звуком звенящей или лопнувшей струны;

3) лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т.д.

4) не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения; при пролапсе митрального клапана может определяться систолический экстратон.