Первичное обследование.

При плановой госпитализации беременные с фетоплацентарной недостаточностью должны быть осмотрены лечащим врачом в течение 3-х часов с момента поступления.

При сборе анамнеза в медицинской документации обязательно должны быть отражены следующие факты:

1. Перенесенные детские инфекции (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха).

2. Наличие хронических соматических заболеваний, особое внимание уделить хроническим воспалительным заболеваниям системы дыхания, как наиболее распространённой патологии, приводящей к системным изменениям иммунитета.

3. Вредные привычки беременной (обязательно активное выявление курения)

4. Тщательное описание менструальной функции (продолжительность менструаций, регулярность, при нерегулярном цикле - указание продолжительности короткого и длинного цикла, продолжительность последней менструации, за которую могут быть приняты симптомы угрозы прерывания уже существующей беременности). Это необходимо для более точного определения срока беременности, и, соответственно, степени синдрома задержки внутриутробного развития плода.

5. Наличие гинекологических заболеваний, являющихся факторами риска для развития фетоплацентарной недостаточности, в том числе заболеваний, передающихся половым путём, диагностированным и пролеченным до беременности.

6. Исходы предыдущих беременностей, с обязательным указанием сроков и методов родоразрешения, пола и веса детей, перинатального исхода.

В части информации о течении настоящей беременности обязательно указание на:

1. Срок и дата постановки на диспансерный учёт.

2. Наличие раннего токсикоза и его степень тяжести.

3. Результаты обследования на ИППП и TORCH.

4. При антибактериальной терапии во время беременности указать срок беременности, показания, препарат и курсовую дозу.

5. Описание каждой госпитализации в объёме: срок госпитализации, отделение (клиника), основной диагноз, терапия (кратко). При госпитализации по поводу фетоплацентарной недостаточности указать причину (нарушения по КТГ, допплерометрии, СЗРП)

6. Результат последнего УЗИ (дата, срок, предполагаемая масса плода, толщина и структурность плаценты, нарушения по допплерометрии, если есть)

7. При наличии прочих нарушений фетоплацентарного комплекса указать нарушение, срок диагностики, динамику развития.

8. При наличии консультаций сторонних специалистов (инфекционист, эндокринолог, хирург) во время беременности - указать их заключения и рекомендации.

Жалобы пациенток при госпитализации по поводу фетоплацентарной недостаточности обычно неспецифичны. Иногда беременные сразу предъявляют жалобы на пониженную или повышенную двигательную активность плода. Это прогностически более неблагоприятный случай.

При физикальном исследовании следует обратить особое внимание на измерение окружности живота и высоты дна матки. В сроке более 28 недель отставание высоты дна матки, измеренной в сантиметрах от срока беременности в неделях, в 50% случаев свидетельствует о синдроме задержки внутриутробного развития плода.

К существенному ограничению клинических методов диагностики относят индивидуальную вариабельность размеров живота и матки беременной женщины, зависящих от антропометрических особенностей, выраженности подкожного жирового слоя, количества околоплодных вод, положения и количества плодов. Изменения в аускультативной картине возникают лишь на поздних стадиях страдания плода и чаще проявляются уже в родах. Оценка состояния околоплодных вод на практике возможна только после их излития, существующая техника амниоскопии малоинформативна. Амниоцентез является инвазивной методикой, имеющей свои ограничения.

Почти у 60% беременных фетоплацентарная недостаточность не выявляется клиническими методами, однако у 30% беременных, проходящих ультразвуковое исследование по подозрению на синдром задержки внутриутробного развития плода - диагноз подтверждается.

Срок беременности должен быть рассчитан по:

1. Дате зачатия (при известной дате зачатия ошибка определения срока не более 4 дней)

2. Дате первого дня последней менструации (ошибка не более 12 дней при регулярном менструальном цикле, обязательно учитывать продолжительность цикла при определении ошибки)

3. Ультразвуковому исследованию в сроке 22-24 недели (ошибка не более 10 дней)

4. Объективным данным (высота дна матки) – ошибка зависит от телосложения и толщины подкожной жировой клетчатки. При стандартизации процедуры измерения - не превышает 12 дней.

5. Последнему ультразвуковому исследованию (ошибка не более 10 дней).

6. Дате выдачи дородового отпуска.

Срок беременности в предварительном диагнозе определяется по совокупности методов с учетом степени готовности родовых путей.

В день поступления при постановке диагноза субкомпенсированной формы обязательно проведение кардиотокографии по Dawes-Redman. По возможности проводится ультразвуковая фетометрия и допплерометрия.

Общеклиническое обследование проводится в следующем объёме:

• Общий анализ крови (с формулой и временем свёртываемости крови)

• Общий анализ мочи

• По показаниям - проба Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга.

• Общий белок, белковые фракции

• Общий билирубин, по показаниям - фракции билирубина.

• Мочевина

• ПТИ, АПТВ, Фибриноген.

• Группа крови, резус-фактор, по показаниям - антитела.

Специфические тесты функционирования фетоплацентарного комплекса включают в себя:

• определение в сыворотке крови общей и плацентарной щелочной фосфатазы с последующим определением её доли в общей фосфатазной активности

• определение в сыворотке крови содержания плацентарного лактогена и окситоциназы

• исследование экскреции с мочой эстриола

Эти тесты не имеют клинического значения и используются для определения группы риска по развитию фетоплацентарной недостаточности у беременных без гипотрофии плода и нарушения маточно-плацентарного кровотока.

Определённое клиническое значение имеет определение а-фетопротеина при наблюдении беременной с предлежанием плаценты, подозрением на отслойку плаценты и непрогрессирующей отслойкой плаценты. Резкое уменьшение уровня этого гормона за 18-20 часов до прогрессирования отслойки плаценты позволяет планировать родоразрешение, что является профилактикой кровопотери и плохого перинатального исхода.

Так же проводится в необходимом объёме лабораторная диагностика акушерских и экстрагенитальных состояний, на фоне которых протекает фетоплацентарная недостаточность.

С учётом возможного оперативного родоразрешения беременные с фетоплацентарной недостаточностью должны быть осмотрены терапевтом в течение 3-х дней после поступления.

При наличии показаний к родоразрешению ставится в известность заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

Заведующий отделением патологии беременности осматривает беременных с фетоплацентарной недостаточностью в течение 3-х дней после поступления. В особых случаях (нарушение по допплерометрии II и более, синдром задержки внутриутробного развития плода II и более степени) - в день поступления в рамках совместного первичного осмотра с лечащим врачом.

Заместитель главного врача по лечебной работе так же ставится в известность при поступлении в ОПБ таких беременных.

В любом случае в течение 3-х дней должны быть даны чёткие ответы на следующие вопросы госпитализации:

• Необходимость в продолжении стационарного лечения.

• Причина фетоплацентарной недостаточности.

• Механизм нарушения функций плаценты

• Есть ли ответ фетоплацентарного комплекса на эмпирическую терапию.

• Дальнейшее направление терапии в свете полученных результатов обследования.

• Возможное!!, пролонгирования беременности.

• Необходимость досрочного родоразрешения.

• Срок и метод родоразрешения.

Эта информация отражается в обосновании клинического диагноза.

Справка по инструментальным методам исследования фетоплацентарного комплекса