Организация хирургической помощи 3 страница

Парентеральное питание. Парентеральное питание осуществляют путем введения растворов в периферические и центральные вены. Для этого осу­ществляют катетеризацию вен (см. Пункция и катетеризация вен).

Показанием для проведения парентерального питания является пред­операционный период как средство подготовки для операции, а также по­слеоперационный период, особенно при выполнении операций на желу­дочно-кишечном тракте. Парентеральное питание широко применяется при тяжелых травмах, ожогах, кровопотере, при отказе от приема пищи, при септических состояниях.

Для проведения парентерального питания используют:

• белковые препараты: плазма, альбумин, белковые гидролизаты, гидро-лизат казеина, аминопептид, аминазол и др.;

• смеси аминокислот: альвезин, аминостерил, нефрамин и др.;

• жировые эмульсии: липофундин, интралипид, липовинол, липомайз;

• растворы углеводов: 5 % и 10 % растворы глюкозы, глюкостерил, ком-бестерил.

При проведении парентерального питания необходимо следить за со­стоянием больного и вводить питательные смеси со скоростью, рекомен­дуемой в аннотациях к растворам.

3.4. Особенности ухода за оперированными больными

3.4.1. Уход за больными после операций на голове

Больные после операций на голове довольно часто находятся в бессозна­тельном состоянии, что требует повышенного ухода за ними. В послеопера­ционном периоде положение больного зависит от характера операции. Если операцию выполняли в области свода черепа, то больной лежит на спине или на боку, противоположном месту операции. Если оперативное пособие выполнялось в области задней черепной ямки, то больного укладывают на бок. У этого контингента больных возможно психомоторное возбуждение, поэтому по возможности необходимо создать щадящие условия окружаю­щей обстановки, чтобы не спровоцировать судороги. В момент судорог больной может сорвать повязку, удалить катетеры, поэтому повязку на го­лову накладывают в виде чепца и для прочности фиксируют клеолом. По­вязка на голове может обильно промокать; менять ее необходимо осторож­но, избегая повреждения головного мозга. Во многих случаях руки и ноги больного фиксируют к кровати с помощью бинтов. У таких больных может возникнуть отек головного мозга, поэтому, помимо специальной лекарст­венной терапии, желательно прикладывать к голове пузырь со льдом. Так как больные не в состоянии контролировать свои физиологические отправ­ления, им одевают памперсы и постоянно катетеризируют мочевой пузырь. В связи с этим необходимо регулярно промывать катетер, находящийся в мочевом пузыре. Необходимо также проводить профилактику пролежней, подкладывать под крестец больного резиновый круг, периодически менять положение больного и проводить лечебный массаж. При повороте больного на бок при смене постельного белья второй ухаживающий фиксирует его голову во избежание травматизации. Больного ежедневно обтирают влаж­ной салфеткой, умывают его и по возможности чистят зубы. Если у больно­го возникает рвота, во избежание аспирации рвотных масс голову больного поворачивают набок и подставляют лоток. После рвоты тщательно очищают полость рта и носовые ходы. Для этого с помощью роторасширителя откры­вают ротовую полость и тампоном с антисептиком, фиксированным корн­цангом, обрабатывают полость рта. Для очищения носовых ходов использу­ют турунды, смоченные антисептическим раствором. Турунду вводят в но­совой ход и вращательными движениями удаляют ее вместе с примесью рвотных масс. Для профилактики рвоты и декомпрессии желудочно-кишеч­ного тракта больным через носовой ход вводят постоянный желудочный зонд, который используют и для энтерального питания. Так как у больных, оперированных на голове, часто нарушено глотание, питание осуществляют парентеральным путем. У этих больных довольно часто возникают рас­стройства дыхания, поэтому крайне важно пристально следить за частотой и

ритмом дыхания. Больные с угнетением дыхательного центра часто нахо­дятся на продленной искусственной вентиляции легких с помощью аппара­тов ИВЛ. Для этого производят интубацию больных — вводят дыхательную трубку в трахею. Для улучшения вентиляции легких этим больным наклады­вают трахеостому, за которой надо тщательно ухаживать. Необходимо про­водить профилактику застойной пневмонии — выполнять массаж, ставить банки, горчичники. Для предупреждения развития контрактур в суставах проводят лечебную гимнастику, которая заключается в сгибании и разгиба­нии конечностей. Так как больные довольно часто дышат открытым ртом, необходимо смачивать губы влажной салфеткой и аспирировать слюну и слизь из полости рта и носовых ходов. Для этого используют специальный полиэтиленовый катетер, который располагают в банке с раствором анти­септика на прикроватном столике у больного. Для очищения катетер соеди­няют с отсосом и вводят его в полость рта и носовые ходы.

Важно следить за состоянием глаз, которые могут быть постоянно от­крыты. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают рас­твор альбуцида, вазелиновое масло, склеивают веки с помощью пластыря. Для снятия возбуждения у этих больных, помимо специальной терапии, используют лечебные клизмы с лекарственными средствами, снимающими возбуждение у больных.

3.4.2. Уход за больными после операций на глазах

Больные, перенесшие операцию на органах зрения, достаточно активны, в большинстве случаев могут ухаживать за собой, однако в первые дни по­сле операции плохо ориентируются в пространстве (особенно если опера­ция выполнена на обоих глазах), поэтому им необходима определенная по­мощь. В первые часы после операции больной находится на строгом по­стельном режиме, по возможности с фиксированной головой. В послеопе­рационном периоде применяют холод: пузырь со льдом прикладывают ко лбу в области надбровных дуг, следя, чтобы он не соприкасался с наложен­ной на глаза повязкой. Больной может принимать пищу спустя 6—8 ч по­сле операции. В том случае, если больной плохо ориентируется в простран­стве, его кормят как обычно — через рот. Больному необходима помощь при физиологических отправлениях, и так как он активен, то его необходи­мо просто проводить до туалетной комнаты. Больному оказывают помощь в проведении гигиенических процедур. Пока на глазах лежит повязка, лицо протирают влажными салфетками. После снятия повязки используют спе­циальные марлевые ширмочки. Их готовят из бинтов, перекидывая через круговую повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде больному закапывают глазные капли, закладывают мази, делают глазные ванночки с растворами лекарственных средств. Больной подносит ванночку к глазам и, опуская голову, соприкасается открытыми глазами с лекарственным рас­твором. Довольно широко используют и примочки лекарственными средст­вами. Стерильную вату, смоченную лекарственным раствором, приклады­вают к закрытым глазам. Так как раствор довольно быстро высыхает, необ­ходимо как можно чаще менять вату, обильно смачивая ее.

В процессе лечения больных возникает необходимость и в применении сухого тепла. Для этого используют специальные глазные грелки или стек­лянные пузырьки вместимостью до 20 мл. Пузырек или грелку наполняют горячей водой (около 80 °С), укрывают салфеткой и прикладывают к боль­ному глазу.

3.4.3. Уход за больными после операций на ушах

После операции накладывают мягкую бинтовую (неополитанскую) по­вязку. Можно использовать пращевидные повязки на голову, которые прикрывают при этом ушную раковину. После операций на ухе больной соблюдает постельный режим от 2 до 5 сут. Укладывают больного на здо­ровую сторону, при этом ограничивают движения головой. Так как актив­ность больного ограничена, ему необходимо создать максимально возмож­ные комфортные условия. Для физиологических отправлений используют подкладное судно и мочеприемник. Больной может самостоятельно пи­таться — пищу размещают на прикроватном столике. Если больной не мо­жет ухаживать за собой, его кормят с помощью ложки. Гигиенические процедуры заключаются в протирании лица влажными салфетками. Еже­дневно осуществляют уход за ушной раковиной и наружным слуховым проходом, заушной областью. При необходимости на область уха ставят компресс.

3.4.4. Уход за больными после операций в области носа

После операции больному накладывают пращевидную повязку; произво­дят переднюю тампонаду носа. В ближайшем послеоперационном периоде следят за состоянием тампонов. При обильном промокании кровью в лю­бое время суток необходимо ставить в известность врача, который сменит тампон или выполнит заднюю тампонаду носа (по показаниям). При про­мокании сукровичным отделяемым пращевидной повязки необходимо ре­гулярно менять ее. Больной после операции на носе довольно активен и может самостоятельно ухаживать за собой. При операциях на придаточных пазухах носа в первые сутки после операции возможно нарушение оттока слезной жидкости, в связи с чем следует тщательно промывать глаза. Для профилактики воспаления в глаза закапывают раствор альбуцида. После удаления тампонов из носовых ходов необходимо ежедневно ухаживать за ними, удаляя корочки и отделяемое носовых ходов. С этой целью их обра­батывают турундой с антисептическим раствором или промывают с помо­щью резинового катетера, шприца и лотка.

3.4.5. Уход за больными после операций в полости рта и глотки

Больным после операциях на зубах выполняют шинирование с помо­щью проволочных шин. Повязки обычно пращевидные. У больных после операции нарушаются функции жевания, самоочищения полости рта, ре­чи, глотания. После операции больному придают возвышенное (полусидя­чее) положение верхней части туловища и головы, которое предотвращает аспирацию раневого содержимого из полости рта. Больному на грудь по­вязывают клеенку, чтобы нательное белье не загрязнялось отделяемым из полости рта, выдают ему специальные пакеты для сбора слюны и ранево­го отделяемого. В первые несколько дней после операции больным запре­щают разговаривать, поэтому общаются с ними исключительно с помо­щью письма. Общие гигиенические процедуры больной выполняет само­стоятельно. Важное значение имеет гигиена полости рта, а так как сами больные не могут выполнять данные процедуры, они составляют основ-

ной предмет ухода. Несколько раз в день промывают полость рта, особен­но после каждого приема пищи, с помощью шприцев, груши или катете­ров, присоединенных к шприцу. Перед промыванием под подбородок больного устанавливают лоток. С помощью шпателя отодвигают щеку больного и несильной струей промывают раствором антисептика сначала преддверие полости рта, а затем собственно полость рта, направляя струю в межзубные промежутки. При необходимости, помимо промывания, про­тирают десны, промежутки между зубами марлевыми шариками, смочен­ными в растворе антисептика. Шарик для обработки полости рта фикси­руют с помощью пинцета. Иногда возникает необходимость удалять ку­сочки пищи, которые застряли между зубами или шинами; с этой целью используют зубочистки.

Для кормления больных применяют высококалорийную жидкую пищу. Во время кормления больной сидит. Грудь ему закрывают клеенкой; корм­ление осуществляют с помощью поильника с длинным носиком. Можно использовать и обычный поильник, но присоединяют к нему длинную ре­зиновую трубку. Трубку вводят в полость рта через дефект между зубами или позади последнего коренного зуба в задние отделы полости рта. Посту­пление пищи регулируют, периодически сжимая резиновую трубку. Если больной находится в тяжелом состоянии, исключающем кормление из по­ильника, через носовой ход вводят зонд в полость желудка.

Наиболее частой операцией в области глотки является удаление минда­лин. После операции больной находится в положении лежа, чаще на пра­вом боку, с приподнятым головным концом. К шее прикладывают пузырь со льдом, располагая его в области угла нижней челюсти. Под щеку под­стилают резиновую пеленку, на которую укладывают полотенце, в которое стекают слюна и раневое отделяемое. Если состояние больного позволяет, для сбора слюны ему дают лоток, который он подкладывает под щеку. Больной лежит с полуоткрытым ртом, чтобы слюна и раневой секрет не скапливались в полости рта, а свободно вытекали наружу. Следует внима­тельно наблюдать за отделяемым из полости рта. При обильных кровяни­стых выделениях можно думать о кровотечении из области операции, тре­бующем незамедлительного вмешательства врача. Необходимо также сле­дить, чтобы больной не заглатывал кровянистые выделения во избежание переполнения желудка и возникновения рвоты. В первые сутки после опе­рации больной воздерживается от приема пищи. Рекомендуют мороженое, что улучшает гемостаз в области раны. Прием пищи разрешают на 2-е су­тки после операции; она должна быть жидкой и не содержать раздражаю­щих веществ.

3.4.6. Уход за больными после операций на шее

Самое большое количество операций на шее выполняют по поводу за­болеваний щитовидной железы. Уход за этими больными представляет оп­ределенные трудности. В первую очередь им необходимо создать обстанов­ку психологического комфорта, так как психика у этих больных высоко­лабильна, а операционная травма переносится очень тяжело. При тяжелом течении болезни больным назначают индивидуальное наблюдение. На опе­рационную рану накладывают мягкую клеевую повязку. Повязка может промокать раневым отделяемым серозно-геморрагического характера, так как в ране довольно часто оставляют резиновые выпускники. Необходимо пристально следить и оценивать характер отделяемого. Если повязка

обильно промокает кровью, речь идет о кровотечении. Последнее пред­ставляет особую опасность, так как органы в области шеи обильно крово-снабжаются. Внезапно возникшее кровотечение бывает обильным, и боль­ной за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови.

После операции больной лежит с приподнятым головным концом кро­вати, голова наклонена несколько вперед. Такая поза позволяет рассла­биться мышцам шеи, и больной легче переносит послеоперационный пери­од. Важно следить за общим состоянием больного, так как в послеопераци­онном периоде может развиться тиреотоксический криз, функциональный гипопаратиреоз, требующие незамедлительных мер. Выраженное беспокой­ство, гиперемия кожных покровов, тремор рук, одышка, тахикардия, ги­пертермия — все эти симптомы характерны для тиреотоксического криза. При запоздалой или неквалифицированной медицинской помощи тирео­токсический криз может закончиться летально.

При функциональном гипопаратиреозе, который развивается в резуль­тате случайного удаления паращитовидных желез, регулирующих кальцие­вый обмен, сначала отмечаются парестезии в области лица, конечностей, а затем появляются судороги. В ходе операции возможно повреждение возвратного нерва, поэтому очень важно следить за голосом пациента: осиплость или полная его потеря свидетельствуют об осложнении. У эмо­ционально лабильных больных это осложняет уход за ними. Необходимо проявлять максимум терпения, внимания, особенно при потере голоса, когда контакт возможен только с помощью переписки. При парезе голо­совых связок в результате повреждения возвратных нервов больные могут поперхиваться при глотании жидкости, поэтому им ограничивают прием воды, а пищу дают в полужидком состоянии.Наиболее грозным осложне­нием при повреждении возвратных нервов является выраженная дыхатель­ная недостаточность, в некоторых случаях требующая выполнения трахео-стомии.

Трахеостома — это свищ с трахеей, который создан искусственно для об­легчения дыхания больного. Уход за трахеостомическим отверстием пред­ставляет ответственную задачу. Неправильный и неаккуратный уход приво­дит к выраженной дыхательной недостаточности, которая может закончить­ся летально. Воздух, поступающий в дыхательные пути через трахеостому, не увлажняется и не очищается, как это происходит при вдыхании его через ес­тественные дыхательные пути. Это способствует инфицированию и высыха­нию слизистой трахеи. Во избежание этих побочных явлений целесообразно прикрывать трахеостомическую трубку влажной однослойной марлевой сал­феткой, не создающей затруднений для дыхания. Секрет, выделяемый из трахеи через трахеостомическую трубку, раздражает кожу, поэтому область около трахеостомической трубки обрабатывают защитными мазями, вокруг трубки подкладывают марлевые салфетки, которые меняют по мере загряз­нения. Трахеостомическая трубка может забиваться секретом, поэтому ее необходимо периодически промывать. Для этого ее извлекают из наружной трубки, промывают, обрабатывают антисептическим раствором и вновь вставляют в наружную трубку. Необходимо также очищать трахею от ско­пившегося в ней секрета. Для этого используют катетеры, которые подклю­чают к отсосу через тройник. Перед введением катетер смазывают стериль­ным вазелином или смачивают водой. Во время вдоха больного катетер бы­стро вводят на глубину 10—15 см, после чего закрывают отверстие тройника и производят электроотсосом аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева. Процедура не должна быть продолжительной, так как катетер умень-

шает проходимость дыхательных путей. В связи с этим процедуру лучше по­вторять, чем очищать трахею непрерывно в течение длительного времени. Между процедурами больному дают ингаляцию кислорода. Перед повторной процедурой катетер промывают стерильным физиологическим раствором, для чего закрывают отверстие тройника и через катетер поступает физиоло­гический раствор. Для лучшего удаления секрета перед процедурой через трахеостомическую трубку закапывают ферментные препараты (трипсин, химотрипсин). Если во время процедуры возникает кашель, катетер срочно удаляют, так как при этом нарушается нормальная проходимость дыхатель­ных путей. При кашле через трахеостомическую трубку возможно отхожде-ние мокроты, поэтому наготове должна быть пеленка, чтобы собирать отде­ляемое из трахеостомической трубки. При длительном стоянии трахеосто-мической трубки возможно арозивное кровотечение. При появлении крови из трахеостомической трубки необходимо немедленно поставить в извест­ность врача, так как это грозное и тяжелое осложнение. Кроме того, кровь может попасть в нижележащие отделы дыхательных путей и привести к раз­витию осложнений.

К тяжелым, требующим усиленного ухода относятся больные, опериро­ванные по поводу заболеваний вилочковой железы, сопровождающихся мышечной слабостью — миастенией. У них нарушены функции дыхания, глотания; они не могут ухаживать за собой, положение этих больных выну­жденное. В связи с этим такие больные требуют полного ухода — гигиени­ческих мероприятий: умывания, подмывания, перестилания постели, про­филактику пролежней и др. Этим больным часто назначают зондовое пита­ние. Вследствие слабости дыхательных мышц больные длительное время находятся на продленной ИВЛ, предусматривающей наложение трахеосто-мы. Следует отметить, что основной контингент больных составляют дети, уход за которыми имеет специфические особенности.

Больным после операции на гортани необходим тщательный уход за по­вязкой, трахеостомической трубкой, трахеостомой. В некоторых случаях возникает необходимость в искусственном зондовом кормлении.

Уход за больными, оперированными по поводу гнойных заболеваний шеи, предусматривает частую смену пеленок, покрывающих раны шеи, из-за обильного гнойного отделяемого, вследствие оставления в ранах тампонов и дренажей. Необходимо следить, чтобы повязки обильно не промокали кровью, ибо это свидетельствует о кровотечении. Если после операции ос­тавляют дренажные трубки, необходимо следить, чтобы они нормально функционировали и не забивались некротическими тканями или гнойным отделяемым. Для этого целесообразно по назначению врача раз в сутки промывать дренажи раствором антисептиков (диоксидин, фурацилин). Больные находятся в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Из-за общего плохого самочувствия они с трудом могут ухаживать за собой, поэтому часто возникает необходимость проведения гигиениче­ских процедур, кормления больного. В тяжелых случаях требуется искусст­венное зондовое питание.

3.4.7. Уход за больными после операций на молочной железе

К операциям в области грудной клетки относятся операции на молоч­ной железе. Их выполняют по поводу гнойных заболеваний молочной же­лезы и опухолей.

После операции по поводу гнойных заболеваний молочной железы накла­дывают косыночную или мягкую бинтовую повязку, поддерживающую мо­лочную железу. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, так как повязка обычно сильно промокает. Особенность ухода за этими больными заключается в своевременной смене поверхностных слоев повязки, которые обильно про­мокают гноем и раневым отделяемым. При оставлении после операции дренажей необходимо следить, чтобы они не забивались некротическими массами и гноем. Движение руки у больных ограничено со стороны опера­ции, поэтому может понадобиться помощь при приеме пищи. При тяжелом течении заболевания, кроме кормления, могут понадобиться элементы ухо­да по выполнению гигиенических процедур.

При опухолях молочной железы выполняют различные по объему опера­ции: удаляют часть молочной железы (секторальная резекция), удаляют ее полностью (мастэктомия). После секторальной резекции молочной железы на рану накладывают мягкую клеевую повязку. Для облегчения состояния больной дополнительно накладывают повязки, поддерживающие молочную железу. Обычно после этих операций больные придерживаются полупо­стельного режима и в состоянии обслуживать себя.

После мастэктомии необходимо проявлять к пациенткам особое вни­мание, по возможности стараться создать обстановку психологического комфорта, так как эта калечащая операция очень тяжело переносится больными. Кроме того, пациентки ориентированы, что подобные опера­ции выполняют по поводу злокачественных новообразований. Для закры­тия послеоперационного шва накладывают мягкую клеевую повязку. Обычно в подмышечной ямке оставляют дренаж для удаления крови и лимфы. Режим у больных после операции постельный. Может понадо­биться помощь в кормлении больных и в выполнении гигиенических процедур. Нередко развивается отек верхней конечности вследствие лим-фостаза. Со второго дня после операции начинают лечебную гимнастику для профилактики лимфостаза, проводят лечебный массаж и бинтуют ру­ку эластическим бинтом от пальцев кисти до плечевого сустава. В на­стоящее время для этих целей используют нарукавники из эластической ткани. Лечебная гимнастика также необходима для профилактики кон­трактур суставов со стороны оперированной руки, особенно в области плечевого сустава.

3.4.8. Уход за больными после операций на органах грудной полости

Больные после операций на органах грудной полости в первые дни по­сле операции находятся в отделении реанимации, оборудованном специ­альными приборами для ИВЛ, центральной подачи кислорода. В современ­ных палатах установлены мониторы, которые позволяют следить за важ­нейшими функциональными показателями оперированного.

После пробуждения от наркозного сна больному придают возвышенное положение, облегчающее работу сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, отхождение мокроты из дыхательных путей. На операционную рану грудной клетки накладывают мягкую клеевую асептическую повязку. В плевральной полости оставляют дренажи для удаления воздуха и выпо­та. Дренирование может быть пассивным и активным, когда воздух и экс­судат из дренажей аспирируется с помощью аппаратов, создающих отри-

дательное давление. Очень важно следить за проходимостью дренажа, ко­личеством и качеством отделяемого. Тревожный признак — обильное бо­лее 50 мл в час поступление крови по дренажу, требующее немедленного вмешательства врача. В первые часы после операции возможно активное поступление геморрагического отделяемого. Для того чтобы определить, есть ли активное кровотечение, берут отделяемое по дренажу для опреде­ления в нем уровня гемоглобина. В норме количество гемоглобина со временем должно уменьшаться. Существует простая проба для определе­ния продолжающегося кровотечения: кровь из дренажа свертывается. Ес­ли это «старая» кровь, она не свертывается. В первые часы и сутки после операции, как правило, отмечается поступление воздуха по дренажу из плевральной полости в виде пузырьков в жидкости. Особенно часто это наблюдается при удалении части легкого, что обусловлено проникновени­ем воздуха через его поврежденный участок. В дальнейшем при благопри­ятном течении послеоперационного периода поступление воздуха по дре­нажу прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет заподозрить осложнение (формирование бронхиального свища). Полное отсутствие отделяемого по дренажу также должно вызывать бес­покойство — это бывает, когда дренаж вовсе не функционирует, и требует срочного врачебного вмешательства.

При нарушении герметичности дренажа воздух может засасываться в плевральную полость, оттеснять и сдавливать легкое, органы средостения, создавая угрозу для жизни больного. Такое состояние проявляется резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью кожных по­кровов. Подобное осложнение может возникнуть, если плевральная по­лость зашита наглухо, а в ней скапливаются воздух и жидкость. Этим боль­ным показана срочная плевральная пункция.

После внутригрудных операций для поддержания достаточной вентиля­ции легких назначают ингаляции увлажненным кислородом.

Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении больного дыхательным упражнениям и откашливанию мокроты, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой. Вибра­ционный массаж грудной клетки заключается в ритмическом поколачива-нии грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по ле­вой кисти, приложенной к грудной клетке. Для того чтобы легочная ткань хорошо расправлялась, больного заставляют надувать шарики или детские игрушки. С этой же целью назначают круговые банки, горчичники. Если больной плохо откашливает мокроту, производят аспирацию с помощью катетера. В первые сутки больному назначают постельный режим, однако для профилактики осложнений его стараются активизировать как можно раньше. В первые сутки больному проводят парентеральное питание, а в последующие дают пищу через рот. При этом может понадобиться помощь в кормлении больного.

3.4.9. Уход за больными после операций на пищеводе

Операции на пищеводе часто сопряжены с одномоментным вскрытием грудной и брюшной полостей, что делает их высокотравматичными. По­добные операции выполняют и при травмах и повреждениях в обеих по­лостях. Вследствие этого больные требуют тщательного ухода с целью профилактики послеоперационных осложнений и адекватного обезболи­вания.

После резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при операциях на органах грудной полости, особое внимание уде­ляют созданию максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В первые сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая ее. Этот этап очень тяжел для больного и тре­бует неустанного внимания персонала, так как мучительная жажда и су­хость во рту иногда толкают больного на поступки, причиняющие ему вред (может выпить воду). Для уменьшения жажды назначают интенсивное па­рентеральное введение жидкости. В первое время после операции больному проводят сбалансированное парентеральное питание, и только с 5-х суток разрешают пить жидкость маленькими глотками. Постепенно диету расши­ряют. Широко применяют энтеральное питание, которое более предпочти­тельно, чем парентеральное. Для парентерального питания во время опера­ции за анастомоз проводят тонкий зонд, через который осуществляют энте­ральное питание с первых суток после операции. Для энтерального пита­ния широко используют гастростому.

Гастростому накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. Для наложения гастростомы обязательно вы­полняют чревосечение (лапаротомию). В первые дни, когда еще не сфор­мировался свищевой канал, возможно выпадение трубки, которую ни в коем случае не следует самостоятельно пытаться вставить обратно. Не­квалифицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость и развитием пе­ритонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку на период кормления сгибают и перевязывают или пережимают зажимом.

При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюш­ной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода формируют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже.

Когда свищ сформируется, вводят трубку только для процедуры кормле­ния. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешивать в миксере. В смесь вводят яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, смета­ну, масло, соки. Желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) давать через рот: больной ее основательно пережевывает, а затем выплевывает в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием спо­собствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу вокруг свища смазывают индифферентными мазями (цинковая, дерматоло-вая, паста Лассара и др.).

Больные в связи с резким истощением предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение. В связи с тем что в течение длительного времени больной находится на постельном ре­жиме, ему необходима помощь при гигиенических процедурах. Физиологи­ческие отправления больной выполняет также в постели, ему необходимо подавать утку, подкладное судно. В тех случаях, когда возникают осложне­ния после операций, особенно гнойно-септические, уход за больным тре­бует повышенного внимания.