III. Обратное переливание (реинфузия) крови

Переливание крови из флакона. Перед переливанием кровь во флаконе осторожно тщательно перемешивают. Переливание крови производят с по­мощью систем одноразового использования заводского изготовления. При их отсутствии системы монтируют из резиновой или пластикатовой трубки с фильтром-капельницей, длинной и короткой иглами или двумя коротки­ми иглами. При использовании длинной иглы, соединенной с помощью короткой трубки с воздушным фильтром, воздух попадает в перевернутый вверх дном флакон. Поступление в вену реципиента происходит при этом через короткую иглу системы. При использовании двух коротких игл к од­ной присоединяют трубку длиной 20—25 см с фильтром, которая служит для поступления во флакон атмосферного воздуха, к другой — трубку дли­ной 100—150 см с фильтром и капельницей; на конце трубки имеется ка­нюля для соединения с иглой, находящейся в вене реципиента. Короткую трубку с фильтром закрепляют (лейкопластырем, марлей и т. д.) у дна фла-

кона; зажимы, наложенные ранее, снимают вначале с длинной резиновой трубки, затем с короткой, при этом длинная трубка заполняется кровью. Повторно поднимая и опуская трубку, убеждаются в том, что кровь вытес­нила весь воздух из трубки. После того как будет вытеснен воздух из систе­мы, на длинную резиновую трубку снова накладывают зажим. Производят пункцию вены реципиента иглой и подсоединяют к ней систему.

В случае плохого тока крови при переливании нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину пре­кращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе или крови, неправильное положение иглы в ве­не или закупорка просвета иглы при проколе пробкового материала.

Переливание крови из пластикатового контейнера. Перед переливанием крови отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения пробы на индивиду­альную совместимость и резус-совместимость. Пластикатовую иглу системы для переливания крови вводят в штуцер контейнера, предварите­льно оторвав лепестки, закрывающие входную мембрану. Введение возду-ховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона.

Применение пластикатовых систем для одноразового переливания крови. Система для переливания крови (рис. 8.4) представляет собой трубку, в ко­торую впаян корпус с капельницей и капроновым фильтром.

Короткий конец трубки заканчивается иглой для прокола пробки фла­кона. Длинный конец пластикатовой трубки заканчивается канюлей, на ко­торую надевают небольшую резиновую трубку и иглу для пункции вены. Игла и канюля закрыты защитными пластмассовыми колпачками. К систе­ме прилагается игла-фильтр. Систему хранят в герметично запаянном по­лиэтиленовом мешке. При сохранении целости упаковочного мешка систе­ма пригодна для переливания крови в течение срока, указанного заводом-изготовителем.

Кровь с помощью пластикатовой системы переливают в такой последо­вательности:

• обрабатывают пробку флакона спиртом или йодом, отогнув створки колпачка;

• освобождают иглу на коротком конце системы от колпачка и прока­лывают пробку флакона;

• вводят через пробку во флакон иглу для впуска воздуха;

• пережимают систему зажимом;

• переворачивают флакон вверх дном и укрепляют его в штативе. Для вытеснения воздуха из корпуса фильтра приподнимают последний так, чтобы капельница оказалась внизу, а капроновый фильтр — вверху;

• снимают зажим и заполняют корпус фильтра до половины кровью, поступающей через капельницу. Затем опускают корпус фильтра и за­полняют кровью всю систему, после чего вновь пережимают зажимом;

• освобождают иглу от колпачка. Производят венепункцию, снимают зажим и, присоединив канюлю, начинают переливание.

Скорость переливания контролируется визуально по частоте капель и регулируется зажимом.

Если во время трансфузии больному необходимо ввести какие-либо ле­карственные вещества, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый

Рис. 8.4. Одноразовая система для переливания крови.

а — (ПК 11-01): 1 — флакон для крови; 2 — игла инъекционная; 3 — колпачок для иглы; 4 — узел для крепления инъекционной иглы; 5 — игла для подключения к флакону; 6 — капельни­ца с фильтром; 7 — зажим; 8 — игла воздуховода;

б — комбинированная система для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01): 1 — флакон для крови; 2 — флакон для кровезамещающей жидкости; 3 — колпачок для иг­лы; 4 — иглы воздуховодов; 5 — инъекционная игла; 6 — узел для крепления инъекционной иглы; 7 — зажимы; 8 — капельницы с фильтром; 9 — иглы для подключения к флаконам.

участок системы. Прокалывать иглой пластикатовую трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается.

8.5.2. Переливание в вену

Для переливания крови можно использовать любые поверхностно-распо­ложенные вены. Наиболее удобными для пункции являются вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы. Переливание крови в вену может быть произведено путем венепункции, а также венесекции. При длительных переливаниях крови вместо игл используют катетеры из пластиковых мате­риалов. Перед венепункцией обрабатывают операционное поле спиртом,

йодом, отграничивают стерильным материалом. Накладывают жгут и произ­водят венепункцию. При появлении крови из просвета иглы к ней присо­единяют систему для переливания крови, предварительно заполненную кровью. Снимают жгут с руки и зажим с системы. Во избежание смещения и выхода иглы из вены павильон иглы и соединенную с ней резиновую трубку фиксируют к коже двумя полосками липкого пластыря.

Для переливания крови путем венесекции чаще всего используют локте­вые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля произ­водят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассека­ют кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). В цен­тральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный ко­нец перевязывают. Рану зашивают.

В случаях, когда требуется быстрое возмещение объема потерянной кро­ви или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, про­изводят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдают подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон.

8.5.3. Внутри костное переливание

Переливание крови и других жидкостей в костномозговую полость про­изводят при невозможности введения их внутривенно. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева). Вве­дение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для пунк­ции кость, содержащую губчатое вещество. Однако наиболее удобными для этой цели являются грудина, крыло подвздошной кости, пяточная кость, большой вертел бедренной кости.

Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Сверлящим движением прокалывают корковый слой кости. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. По­сле этого вводят 10—15 мл 0, 5—1, 0 % раствора новокаина. Через 5 мин к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови.

8.5.4. Внутриартериальное переливание

Для внутриартерального введения крови чаще всего используют луче­вую, локтевую или внутреннюю большеберцовую артерии, так как они наи­более доступны. Проводят пункцию или секцию артерии. Аппаратура для внутриартериального введения крови состоит из системы для переливания, манометра и баллончика для нагнетания воздуха. Систему монтируют так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения систе­мы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соеди­ненную тройником с баллончиком и манометром.

На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 60—80 мм рт. ст. Снимают за­жим и в течение 8—10 с доводят давление до 160—180 мм рт. ст. в случаях тяжелого шока и при атональных состояниях, до 200—220 мм рт. ст. — при клинической смерти.

После введения 50—60 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0, 1 % раствор адреналина (при тяжелом шоке — 0, 2—0, 3 мл, при агональном состоянии — 0, 5 мл и при клинической смерти — 1 мл). Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тромбоз. Поэтому внут-риартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250—300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 8—10 мл 1 % раствора новокаина. По показаниям (отсутствие пульсации периферических артерий) после мас­сивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагу­лянты. После окончания введения крови кровотечение останавливают на­ложением давящей повязки.

8.5.5. Непосредственное (прямое) переливание

Для прямых переливаний крови используют аппараты, устройство кото­рых основано на применении шприца и трехходового крана и дает возмож­ность создания замкнутой системы. Кровь переливают такими аппаратами прерывистым током. Более современными являются аппараты, позволяю­щие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость; механизм их работы основан на принципе центробежного насоса.

Перед началом переливания крови систему заполняют 5 % раствором натрия цитрата или изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (на 1 л изотонического раствора натрия хлорида — 5000 ЕД гепарина). Ко­жу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после чего производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, сни­мают жгут. Работу аппарата необходимо проверить введением в вену реци­пиента небольшого количества (5—7 мл) изотонического раствора натрия хлорида. После аналогичной обработки кожи локтевого сустава и наложе­ния жгута пунктируют вену донора.

8.5.6. Аутотрансфузия крови

Аутотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возвращение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрица­тельных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возмож­ные изосерологические осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кро­ме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в системы AB0 и резус.

8.5.7. Обменное (заменное) переливание

Частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови применяют для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболиз­ма, гемолиза, антител — при гемолитической болезни новорожденных, ге-

мотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недоста­точности.

Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последователь­ное обменное переливание крови. При непрерывно-одномоментном обмен­ном переливании скорость эксфузии и трансфузии крови равны. При пре­рывисто-последовательном обменном переливании крови эксфузию и транс­фузию крови производят небольшими дозами прерывисто и последова­тельно с использованием одной и той же вены. Операция обменного пе­реливания крови начинается с кровопускания из бедренной вены или ар­терии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддер­живается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъя­тия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая крово­пускание; при этом поддерживают равновесие между эксфузией и транс­фузией. Средняя скорость обменной трансфузии 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного переливания крови рекомендуется свежезаготов-ленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0, резус-фактору, реакции Кумбса (иммунологическая реакция для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов). Однако воз­можно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для предупреждения гипокальциемии, которая может быть вызвана цит­ратом натрия консервированной крови, вливают 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 1500—2000 мл введен­ной крови). Недостаток обменного переливания крови — посттрансфузи-онные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемо-трансфузий).

Термин «массивная гемотрансфузия» подразумевает полную замену ОЦК в тече­ние 24 ч (10 стандартных упаковок цельной крови для взрослого человека средней массы тела). Исследования последних лет позволили внести ясность в ряд положе­ний по поводу массивных гемотрансфузий. Наиболее важные из них:

• нарушения свертывающей системы возможны во всех случаях, но нет ника­кой связи между объемом перелитой крови и риском коагулопатии;

• введение тромбоцитов и свежезамороженной плазмы через определенные ин­тервалы во время массивных гемотрансфузий также не снижает вероятности развития коагулопатии;

• дилюционная тромбоцитопения не будет развиваться до тех пор, пока объем перелитой крови не превысит ОЦК в 1, 5 раза;

• избыточное введение натрия гидроцитрата может привести к связыванию Са²⁺ в крови реципиента и вызвать гипокалыгиемию, хотя значение подобной ре­акции сегодня полностью неясно. Тем не менее превращение натрия гидро­цитрата в гидрокарбонат в процессе метаболизма может стать причиной выра­женного метаболического алкалоза;

• гиперкалиемию при массивных гемотрансфузиях наблюдают достаточно ред­ко, но развитие глубокого метаболического алкалоза может сопровождаться гипокалиемией;

• при проведении массивных гемотрансфузий рекомендовано использование устройства для согревания крови и фильтров для осаждения микроагрегатов.

8.6. Обязательные исследования при переливании крови

Расценивая гемотрансфузионную терапию как гистосовместимую транс­плантацию, которой присущ ряд серьезных осложнений, следует акценти­ровать внимание на обязательном соблюдении всех требований гемотранс­фузий.

Десять вопросов, которые должен задать себе врач перед назначением трансфузии:

1. Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови?

2. Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузии компонентов крови?

3. Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реин-фузию?

4. Какие абсолютные клинико-лабораторные показания имеются у па­циента для назначения трансфузии компонентов крови?

5. Учтен ли риск передачи ВИЧ-инфекции, гепатита, сифилиса или другой инфекции при трансфузии компонентов крови?

6. Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимым, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонен­тов крови данному пациенту?

7. Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови?

8. Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в слу­чае появления реакции (осложнения)?

9. Сформулировано и записано ли показание (обоснование) трансфу­зии в историю болезни и заявку на компоненты крови?

10. Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельст­вах, назначил бы я его себе?

Общие положения. Перед переливанием крови в истории болезни необ­ходимо обосновать показания к введению трансфузионной среды, опреде­лить дозировку, кратность и способ введения, а также продолжительность такого лечения. После выполнения назначенных лечебных мероприятий следует определить их эффективность, основываясь на исследовании соот­ветствующих показателей.

К самостоятельному выполнению гемотрансфузии допускается только врач. Лицо, осуществляющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий и про­ведение соответствующих исследований.

Мероприятия, проводимые перед переливанием крови. Перед переливани­ем крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы) врач обязан(!):

Проба на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВО). На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10: 1 сыворотку реципи­ента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за хо­дом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь считают совместимой. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора — такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии мо­нетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0, 9 % раствора натрия хлорида, кровь совместима; если в капле смеси видны аг-глютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0, 9 % раствора на­трия хлорида, кровь несовместима.

Проба на совместимость по резус-фактору (с 33 % раствором полиглю-кина в пробирке без подогрева). Для постановки пробы необходимо иметь 33 % раствор полиглюкина, 0, 9 % раствор натрия хлорида, пробирки лабо­раторные, штатив, сыворотку реципиента, кровь донора. Пробирки марки­руют с указанием фамилии и инициалов больного, его группы крови и но­мера контейнера (бутылки) с донорской кровью. На дно пробирки пипет­кой наносят 2 капли сыворотки крови больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в тече­ние 5 мин вращают вокруг продольной оси таким образом, чтобы содержи­мое ее растекалось (размазывалось) по стенкам пробирки. После этого в пробирку добавляют 2—3 мл 0, 9 % раствора натрия хлорида и перемешива­ют содержимое путем трехкратного перевертывания пробирки (взбалтывать запрещается), просматривают ее в проходящем свете и выносят заключе­ние. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несо­вместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содер­жимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается при­знаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного.

Биологическая проба. Для исключения индивидуальной несовместимо­сти, которая не может быть выявлена предыдущими реакциями, произво­дят биологическую пробу. Она заключается в том, что первые 50 мл крови вводят реципиенту по 10—15 мл струйно с интервалами 3 мин. Отсутствие признаков несовместимости после вливания 50 мл крови позволяет произ­водить переливание крови без перерыва. В течение всей операции перели­вания крови необходимо вести строгое наблюдение за больным, и при по­явлении малейших признаков несовместимости трансфузию следует пре­кратить. В случае переливания нескольких порций крови от разных доно­ров реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности. При проведении биологической пробы (же­лательно до дачи наркоза больным, назначенным на операцию) необходи­мо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и чутко прислушиваться к его жалобам.

Мероприятия, проводимые в ходе переливания. Переливание крови и других средств следует проводить при строгом соблюдении правил асепти­ки. В ходе гемотрансфузии необходимо периодически контролировать са­мочувствие реципиента и его реакцию на переливание. При появлении та­хикардии, болей в пояснице, озноба и других признаков, указывающих на возможную несовместимость, недоброкачественность или непереносимость больным данной среды, следует прекратить переливание и принять меры к выяснению причин возникшей реакции (осложнения) и проведению необ­ходимых лечебных мероприятий.

Мероприятия, проводимые после переливания. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также наличие или от­сутствие реакции (осложнения). Если переливание крови проводилось под наркозом, к концу его необходимо провести катетеризацию мочевого пузы­ря с целью определения количества мочи, ее цвета, а также наличия гемо-глобинурии или гематурии. Через 1, 2, 3 ч после переливания измеряют температуру тела, и по ее изменению лечащий врач выносит заключение о наличии (отсутствии) реакции. Через 1 сут после переливания необходимо провести анализ мочи, а через 3 сут анализ крови.

Каждый случай переливания крови и ее компонентов записывают в истории болезни в виде протокола, в котором отражают: показания к переливанию; реакции (пробы), проведенные перед переливанием (опре­деление группы и Rh-фактора крови реципиента и донора, пробы на индивидуальную групповую совместимость и по Rh-фактору, трехкрат­ная биологическая проба); метод и техника трансфузии; доза перелитой крови; паспортные данные донорской крови; реакции на переливание; температура через 1, 2, 3 ч после трансфузии; кто переливал (ФИО, должность).

Флакон с остатком крови и ее компонентов (5—10 мл), а также пробир­ки с кровью (сывороткой) реципиента, использованной для проведения проб на совместимость, помещают в холодильник (на 2 сут) для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. При возникнове­нии посттрансфузионной реакции или осложнения принимают меры по выяснению причин и проводят соответствующее лечение.

8.7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения

При массивных гемотрансфузиях у 10 % реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции и осложнения (табл. 8.4).

Гемотрансфузионные реакции — симптомокомплекс, развивающийся по­сле гемотрансфузии, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляю­щий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергиче­ские и анафилактические гемотрансфузионные реакции.

Пирогенные реакции возникают через 1 —3 ч после трансфузии вследст­вие внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсиби-лизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков.

В зависимости от клинического течения различают 3 степени пироген-ных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопрово­ждаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, легким недомога­нием; средние реакции — повышением температуры тела на 1, 5—2 °С, озно­бом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реак-

Таблица 8.4. Основные гемотрансфузионные реакции и осложнения

ции — повышением температуры тела более чем на 2 °С, ознобом, головной болью, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях.

Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50 % больных и не явля­ются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших ге-мотрансфузий при повторной лихорадке необходимы эритроцитная масса, обеднен­ная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.

Аллергические реакции наступают в первые сутки в результате сенсибили­зации больного к антигенам плазменных белков и возникают чаще всего при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы. Харак­теризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошно­той, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи. В редких случаях переливание крови и плазмы может вызвать развитие реакции анафилакти­ческого типа, клиническая картина которой характеризуется острыми вазо­моторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД).

При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемо-трансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэф­фективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримы­шечным введением 25—50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профи­лактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительно­стью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0, 1 мл в раз­ведении 1: 1000 внутривенно или 0, 3—0, 5 мл подкожно). По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то сле­дует использовать отмытые эритроциты. Для высокосенсибилизированных пациен­тов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу.

Анафилактические реакции. Время появления этих реакций — от первых минут переливания до 7 сут; причиной является наличие в крови реципи­ента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, и развитие реакции «антиген — антитело». Ведущими симптомами являют­ся покраснение лица, сменяющееся бледностью, удушье, одышка, тахикар-

дия, снижение АД, в тяжелых случаях — рвота, потеря сознания. Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину IgA может развиться анафилактический шок.

Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.

При возникновении гемотрансфузионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию и назначить сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства. Прогноз благоприятный.

Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы:

• строгое соблюдение всех условий и предъявляемых требований при заготовке и переливании консервированной крови, ее компонентов и препаратов — применение для трансфузий систем одноразового ис­пользования;

• учет состояния реципиента до трансфузии, характера его заболевания, выявление повышенной чувствительности, изосенсибилизации;

• использование соответствующих компонентов крови;

• индивидуальный подбор донорской крови, ее препаратов для больных с изосенсибилизацией.

Гемотрансфузионные осложнения — симптомокомплекс, характеризую­щийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного.

Основные причины осложнений:

• несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроци­тов (по групповым факторам системы АВО, резус-фактору и другим антигенам);

• недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, гемолиз, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.);

• погрешности в проведении трансфузии (возникновение воздушной эмболии, циркуляторных нарушений, кардиоваскулярной недостаточ­ности);

• массивные дозы трансфузии;

• перенос возбудителей инфекционных болезней с переливаемой кровью.

Острый гемолиз возникает при несовместимости крови донора и реци­пиента по системе АВО или Rh-фактору. Первые клинические проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по груп­повым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим анти­генам — через 40—60 мин и даже через 2—6 ч.

В начальном периоде появляется боль в пояснице, груди, озноб, одыш­ка, тахикардия, снижение АД (в тяжелых случаях — шок), внутрисосуди-стый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия. Позднее — острая пече-ночно-почечная недостаточность (желтушность кожи и слизистых оболо­чек, билирубинемия, олигоанурия, низкая плотность мочи, уремия, азоте­мия, отеки, ацидоз), гипокалиемия, анемия.

В лечении используют большие дозы глюкокортикоидов, дыхательные аналептики, наркотические анальгетики, средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы. После стабилизации гемодинамики проводят форси-

рование диуреза; показаны также трансфузии одногруппной индивидуально подобранной свежеконсервированной крови или эритроцитов.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким ослож­нением переливания крови. ОДН можно наблюдать даже после однократного пере­ливания как цельной крови, так и эритроцитной массы. Патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в легкие, где высвобождающийся клетками ряд токсичных продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется ее прони­цаемость и развивается отек легких; при этом сложившаяся картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1—2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отек легких, но давление в легочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам легоч­ный процесс обычно разрешается в течение 4—5 сут, не нанося существенного по­вреждения легочной ткани.

При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще про­должается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхатель­ных расстройств.

Инфещионно-токсический шок возникает при внутрисосудистом поступ­лении микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов. Он развивается в момент введения первых порций или в первые 4 ч. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом, одышка, падение АД ниже 60 мм рт. ст., рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, потеря сознания, повышение температуры. В более поздние сроки (на 2-е сутки) отмечается токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение такое же, как и при гемотрансфузионном шоке, но добавляют антибиоти­ки, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее перели­вание крови, гемосорбцию.

Такое осложнение, как недоброкачественность перелитой крови, ее ком­понентов и препаратов, связано с внутрисосудистым поступлением продук­тов разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбу­мина (результат длительного или неправильного хранения). Осложнение возникает в первые 4 ч. Клиническая картина и лечение сходны с таковы­ми при гемотрансфузионном шоке.

Тромбоэмболия возникает при попадании в вену микросгустков, наруше­нии микроциркуляции в зоне легочной артерии или ее ветвей. В первые су­тки появляются боли за грудиной, кровохарканье, повышение температуры тела; клинически и рентгенологически — «шоковое легкое», реже инфаркт-пневмония. Лечение комплексное, включает сердечные средства, дыхатель­ные аналептики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибрино-литики.

Воздушная эмболия возникает при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе более 0, 5 мл на 1 кг массы тела; клинически в момент переливания возникают боли в груди, одышка, бледность лица, падение АД ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота, потеря сознания. Возможна парадоксаль­ная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симпто­матикой. Лечение комплексное, с учетом основного заболевания: введение анальгетиков, сердечных средств, дыхательных аналептиков, кортикосте-роидов, ингаляция кислорода, при необходимости — ИВЛ, массаж сердца, лечение в барокамере.

Развитие острых циркуляторных нарушений (острое расширение и оста­новка сердца) возможно при быстром введении большого количества рас­творов и как следствие перегрузки правого предсердия и левого желудоч­ка сердца. Во время трансфузии возникает одышка, цианоз лица, сниже­ние АД до 70 мм рт. ст., частый пульс слабого наполнения, ЦВД выше 15 см вод. ст., отек легких. Для купирования этого состояния необходимо прежде всего прекратить введение растворов. Ввести коргликон, эфедрин или мезатон, эуфиллин. При необходимости — интубация трахеи, искусст­венная вентиляция легких, непрямой массаж сердца.

Трансмиссивные инфекционные заболевания возникают при перенесении с кровью, ее компонентами и препаратами возбудителей СПИДа, сифилиса, гепатита В, малярии, гриппа, сыпного и возвратного тифа, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза. Время появления первых симптомов, кли­ника и лечение зависят от заболевания.

8.8. Организация службы крови и донорства в России

Служба крови в Российской Федерации в настоящее время представлена 200 станциями переливания крови (СПК). Методическое руководство и на­учно-практические разработки по службе крови осуществляют 3 института переливания крови России: Центральный институт переливания крови (Москва), Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Пе­тербург), Кировский НИИ переливания крови, а также Центр крови и тка­ней Военно-медицинской академии. Они же ведут подготовку кадров для службы крови; контролируют организацию донорства, заготовку и приме­нение крови и ее препаратов; осуществляют постоянную связь и взаимо­действие с другими учреждениями здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кро­везаменителей.

8.8.1. Задачи службы крови

Основные задачи службы крови России:

1. Поддержание на высоком уровне готовности к работе в условиях чрез­вычайных ситуаций и в военное время.

2. Организация донорства крови, ее компонентов и костного мозга.

3. Заготовка, консервирование донорской крови, ее компонентов, пре­паратов и костного мозга, их лабораторное обследование.

4. Транспортирование и хранение заготовленных гемотрансфузионных средств.

5. Обеспечение консервированной кровью, ее компонентами и препара­тами лечебных учреждений.

6. Организация переливания крови и кровезаменителей в лечебных уч­реждениях.

7. Анализ результатов переливания крови, реакций и осложнений, свя­занных с переливанием крови и кровезаменителей. Разработка и вне­дрение в практику мероприятий по их предупреждению.

8. Подготовка кадров по вопросам трансфузиологии.

9. Научная разработка проблем трансфузиологии.

8.8.2. Источники получения крови для переливания с лечебной
целью

Организация работы службы крови в Российской Федерации осуществ­ляется в соответствии с Законом РФ № 5142-1 от 9.06.93 г. «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкции по медицинскому освидетельство­ванию доноров крови, плазмы, клеток крови», утвержденной МЗ РФ от 29.05.95 г., «Руководства по организации службы крови» ВОЗ, Женева (1994).

Все возрастающие потребности в крови, используемой для лечебных це­лей, заставляют исследователей постоянно искать источники ее получения. На сегодня известно пять таких источников: доноры-добровольцы; обрат­ное переливание крови (аутоинфузия и реинфузия).

Основным источником крови для переливания были и остаются доноры. Различают следующие категории доноров: активные (кадровые), сдающие кровь (плазму) 3 раза и более в год; доноры резерва, имеющие менее 3 крово(плазмо- и цито-) сдач в год; иммунные доноры; доноры костного мозга; доноры стандартных эритроцитов; доноры плазмафереза; аутодо-норы.

8.8.3. Комплектование резервных доноров

Донором в нашей стране может быть каждый гражданин в возрасте от 18 лет, обязательно здоровый, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или ее компоненты (плазму, эритроциты и др.) для переливания и не имеющий противопоказаний к донорству по состоянию здоровья.

Комплектование доноров включает выявление населения добровольцев, желающих принять участие в донорстве; проведение предварительного ме­дицинского отбора кандидатов в доноры; утверждение окончательного со­става кандидатов в доноры.

Предварительный медицинский отбор кандидатов в доноры осуществля­ется с целью выявления лиц, имеющих временные и постоянные противо­показания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве.

8.8.4. Противопоказания к донорству

Противопоказаниями к донорству служат следующие заболевания и со­стояния организма:

1) перенесенные независимо от давности заболевания: СПИД, вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, остео­миелит, а также операции по поводу злокачественных опухолей, эхинокок­ка или другим причинам с удалением какого-нибудь крупного органа — же­лудка, почки, желчного пузыря. Лица, перенесшие другие операции, в том числе и аборт, допускаются к донорству не ранее чем через 6 мес после вы­здоровления с предоставлением справки о характере и дате операции;

2) наличие в анамнезе гемотрансфузий в течение последнего года;

3) малярия при наличии приступов в течение последних 3 лет. Лица, вернувшиеся из стран, эндемичных по малярии (тропические и субтропи­ческие страны, Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Аме­рика), не допускаются к донорству в течение 3 лет;

4) после других перенесенных инфекционных заболеваний взятие крови разрешается через 6 мес, после брюшного тифа — по прошествии одного года после выздоровления, после ангины, гриппа и острых респираторных заболеваний — через 1 мес после выздоровления;

5) слабое физическое развитие, истощение, явления авитаминоза, выра­женные нарушения функции желез внутренней секреции и обмена ве­ществ;

6) сердечно-сосудистые заболевания: вегетососудистая дистония, гипер­тоническая болезнь II—III степени, ишемическая болезнь сердца, атеро­склероз, коронаросклероз, эндартериит, эндокардит, миокардит, пороки сердца;

7) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, анацидный гастрит, холецистит, хронический гепатит, цирроз печени;

8) нефрит, нефроз, все диффузные поражения почек;

9) органические поражения центральной нервной системы и психиче­ские болезни, наркомания и алкоголизм;

10) бронхиальная астма и другие аллергические заболевания;

11) отосклероз, глухота, эмпиема придаточных пазух носа, озена;

12) остаточные явления ирита, иридоциклита, хориоидита, резкие изме­нения глазного дна, миопия более 6 диоптрий, кератит, трахома;

13) распространенные поражения кожи воспалительного, особенно ин­фекционного и аллергического характера, псориаз, экзема, сикоз, красная волчанка, пузырчатые дерматозы, трихофития и микроспория, фавус, глу­бокие микозы, пиодермия и фурункулез;

14) периоды беременности и лактации (женщины могут быть допущены к даче крови через 3 мес после окончания периода лактации, но не ранее чем через год после родов);

15) период менструации (кроводача разрешается через 5 сут после окон­чания менструации);

16) прививки (взятие крови от доноров, получивших профилактические прививки убитыми вакцинами, допускается через 10 дней после прививок, живыми вакцинами — через 1 мес, а после прививок против бешенства — через 1 год); после кроводачи донор может быть привит не ранее чем через 10 дней;

17) лихорадочное состояние (при температуре тела 37 °С и выше);

18) изменения в периферической крови: содержание гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, количество эритроцитов менее 4, 0 • 10¹²/л у мужчин и 3, 9 • 10¹²/л У женщин, скорость оседания эритроцитов более 10 мм/ч у мужчин и 15 мм/ч у женщин; положительные, слабополо­жительные и сомнительные результаты серологических реакций на сифилис; наличие антител к ВИЧ, антиген гепатита В, повышение содержания били­рубина.

Временными противопоказаниями к донорству по рекомендациям ВОЗ служит прием некоторых лекарственных средств. Так, после приема анти­биотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов — на 3 дня с момента последнего приема лекарств.

8.8, 5. Заготовка и контроль донорской крови

Заготовка консервированной донорской крови является центральным звеном производственной деятельности всей службы крови. Она осуще­ствляется с целью обеспечения гемотрансфузий, производства компо-

нентов и препаратов крови. Для заготовки крови используют, как пра­вило, стандартную аппаратуру: полимерные контейнеры «Гемакон» 500 и «Гемакон» 500/300 или стеклянные бутылки вместимостью 250—500 мл, содержащие гемоконсервант (глюгицир, цитроглюкофосфат) и одноразо­вые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови в бутылку. Полимерные контейнеры апирогенны, не токсичны, содержат по 100 мл консервирующего раствора «Глюгицир» и рассчитаны на взятие 400 мл крови.

Забор крови осуществляется бригадой по заготовке крови в учреждениях взятия крови. Такими пунктами могут быть стационарные операционные станции переливания крови, приспособленные помещения при выезде бри­гады для забора крови на производстве.

Планировка и размеры таких помещений должны обеспечивать раз­вертывание рабочих мест для раздевания и регистрации доноров; ла­бораторного исследования крови у доноров; врачебного осмотра доно­ров; питания доноров перед взятием крови; взятия крови; отдыха до­норов и оказания им в случае необходимости первой медицинской помощи; переодевания персонала выездной бригады.

При выборе помещений исходят из необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для этих целей обеспечивают последова­тельное прохождение донорами всех этапов подготовки и осуществления взятия крови с исключением встречных потоков доноров и их скопления в тех или иных подразделениях пункта взятия крови.

Под операционную выделяют наиболее чистую, светлую и просторную комнату, позволяющую развернуть требуемое количество донорских мест из расчета 6—8 м² площади на каждое рабочее место.

Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая кровопотеря со­ставляет > 10 % ОЦК. Объем эксфузии определяется в зависимости от про­гнозируемой потребности в этих средствах для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Допустимо накопление до 1— 2, 5 л аутоплазмы, 0, 5—1, 0 л аутоэритроцитов. При реинфузии аутокрови руководствуются теми же принципами, что и при переливании донорской крови.

Лабораторный контроль донорской крови. Кровь после взятия у донора подвергается лабораторной проверке, которая включает:

1) определение групповой принадлежности крови по системе AB0 пере­крестным способом или с использованием цоликлонов анти-А и ан-ти-В; определение резус-принадлежности крови;

2) исследование на сифилис с помощью кардиолипинового антигена;

3) исследование на наличие антигена гепатита В реакции пассивной ге-магглютинации или иммуноферментного анализа; антитела к гепатиту С;

4) определение на антигены и антитела к вирусу иммунодефицита чело­века (ВИЧ);

5) качественное исследование на аланинаминотрансферазу (АлАТ);

6) бактериологический контроль заготовленной крови.

В местах, эндемичных по бруцеллезу, сыворотку крови доноров, кроме того, контролируют реакцией Райта и Хеддельсона.

8.8.6. Хранение и транспортировка крови

Хранение крови осуществляется в специально выделенном помещении (экспедиционном отделении) СП К. Хранилища для крови и ее компонен­тов оборудуются стационарными холодильными установками или электри­ческими холодильниками. Для непродолжительного хранения могут быть использованы термоизолирующие контейнеры или другие технические средства, обеспечивающие поддержание температуры на уровне 4 ± 2 °С. В хранилище для каждой группы крови выделяют специальный холодиль­ник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере должен быть термометр.

С целью выявления возможных изменений ежедневно производят ос­мотр крови. Правильно сохраняемая и годная для переливания кровь имеет прозрачную золотисто-желтого цвета плазму без хлопьев и мути. Между осевшей глобулярной массой и плазмой должна быть четко выраженная граница. Соотношение глобулярной массы и плазмы крови составляет при­близительно 1: 1 или 1: 2, в зависимости от степени разведения крови кон­сервирующим раствором и ее индивидуальных биологических особенно­стей. Видимый гемолиз (лаковая кровь) свидетельствует о непригодности крови для переливания.

Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от рас­стояния осуществляется в термоконтейнерах ТК-1М; ТК-1; ТКМ-3, 5; ТКМ-7; ТКМ-14; авторефрижераторе РМ-П.

Глава 9. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ