Глава 15. Обследование хирургических больных

Одним из главных компонентов врачебного искусства является установ­ление правильного диагноза. Это сложный процесс, который основывается на информации, которую получает врач в процессе обследования больного. За последние годы в клиническую практику внедрены высокоинформатив­ные методы исследования (эндоскопия, ультразвуковое исследование, ком­пьютерная томография), которые с большой долей вероятности позволяют поставить диагноз. Это определенным образом оказывает влияние на дея­тельность врача: в определенном смысле врачи становятся «придатками» вы­сокотехнологичных «умных» машин, и основная задача их заключается в ин­терпретации полученных данных. Однако далеко не все клиники располага­ют таким оборудованием, а в ночное время дежурному врачу довольно часто приходится опираться только на собственный опыт исследования больного. Более того, во многих случаях дополнительные методы исследования не мо­гут дать той информации, которую врач получает при непосредственном контакте с больным. Например, при сухом плеврите выраженных рентгено­логических признаков этого заболевания нет, в то время как при аускульта-ции четко выслушивается шум трения плевры, что и позволяет поставить правильный диагноз. В связи с этим непосредственное обследование боль­ного наряду с высокими технологиями продолжает играть важную роль.

Различают общеклиническое и специальное обследование больного. Об­щеклиническое обследование позволяет получить общее представление о состоянии органов и систем пациента. Специальное обследование предусмат­ривает способы и методы обследования, применяемые в отдельных меди­цинских специальностях — психиатрии, стоматологии, гинекологии, оф­тальмологии и др. Общеклиническое и специальное обследование позволя­ет установить связь между патологией отдельного органа и состоянием дру­гих органов и систем.

При обследовании хирургического больного конечной целью, помимо установления диагноза, является определение показаний к операции, выяв­ление операбельности больного и установление сроков операции.

Показания к операции могут быть абсолютными, когда выполнение опе­рации необходимо для спасения жизни больного, и относительными, когда выполнение операции показано больному, но не является жизненно необ­ходимым.

Под операбельностью понимают определение способности больного пе­ренести оперативное вмешательство. Для этого необходимо получение пол­ной информации о состоянии органов и систем больного и их функцио­нальных возможностях. В понятие операбельности входит принятие реше­ния о характере проведения анестезии и объеме операции. Например, если функциональные возможности сердечно-легочной системы не позволяют провести операцию под общим обезболиванием, то прибегают к местной анестезии. В зависимости от функциональных возможностей организма вы­бирают и объем оперативного вмешательства. Например, при кровоточа­щей язве желудка или двенадцатиперстной кишки можно выполнять резек­цию желудка или ваготомию: последняя является менее травматичным вме­шательством, чем резекция желудка, и легче переносится больными.

Важное значение при обследовании хирургического больного имеет ме­стный статус — исследование области, где локализуется хирургическая па-

тология. Исследование местного статуса проводят так же, как и при общем обследовании больного, в строгой последовательности и включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Обследование хирургического больного проводят по строго определенной схеме: общий осмотр, выслу­шивание жалоб больного, собирание анамнеза (при этом тщательно изуча­ют медицинскую документацию, которая имеется у больного), исследова­ние органов и систем больного, которое предусматривает осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

15.1. Осмотр

Общий осмотр больного позволяет получить представление о состоянии больного — тяжелом, средней тяжести, удовлетворительном. Положение больного может быть активным (самостоятельно передвигается) и пассив­ным (не в состоянии ходить). При активном положении возможно возбуж­денное состояние больного как следствие перенесенной травмы. Неспокой­ное поведение больного является следствием болевого синдрома («больной мечется от боли»). При пассивном положении больного оно может быть вынужденным, когда больной занимает определенную позу и боится ее по­менять из-за возможного усиления болей.

Для характеристики общего состояния больного важно оценить состоя­ние сознания больного — оно может быть сохранено, спутано, утрачено. Спутанное сознание характеризуется тем, что больной плохо ориентируется в окружающей среде, с трудом вступает в контакт, безучастен к окружаю­щему. При утраченном сознании у больного отсутствуют рефлексы, чувстви­тельность. При общем осмотре отмечают рост больного (высокий, низкий, средний), тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормостеник), степень упитанности (повышенная, умеренная, сниженная), наличие резкого исто­щения (кахексия).

15.2. Сбор анамнеза

Важным моментом в обследовании больного является выяснение жалоб и тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни. При этом могут возник­нуть определенные трудности, преодолеть которые позволяет терпение, внимание и чуткость врача. Для этого необходимо установить как можно более полный контакт с больным. Если больной находится в бессознатель­ном состоянии, опрашивают родственников или лиц, которые сопровожда­ют больного. Необходимо критически подходить к оценке жалоб и анамне­за у больных с психическими заболеваниями. В одних случаях они могут агравировать жалобы, в других — скрывать их.

Определенные трудности возникают при лечении иностранных граждан, не владеющих русским языком. Если нет переводчика, то в этой ситуации больше приходится ориентироваться на данные объективного обследова­ния больного и использовать язык жестов. Аналогичная картина возникает при общении с глухонемыми больными. Несколько упрощается ситуация, когда собирают анамнез заболевания у лиц, которые не могут говорить. В этих случаях врач в письменной форме задает вопросы, на которые боль­ной пишет ответы. Если у больного имеются дефекты речи (заикание), врач должен иметь терпение и такт при выяснении истории заболевания. Однако даже при отсутствии физических дефектов у больного, затрудняю-

щих контакт, врач должен владеть всеми приемами и искусством сбора анамнеза. Для этого необходимо внушить больному доверие, чтобы он бо­лее полно рассказал врачу о своем заболевании. Обычно больные хорошо идут на контакт с врачом, видя в нем человека, который может избавить его от страданий. Вместе с тем некоторые больные скептически относятся к медицине и не верят в возможность получения эффективной врачебной помощи. Они с трудом вступают в контакт, не склонны сотрудничать с врачами, часто скрывают истинные симптомы заболевания. Другая группа больных, наоборот, пытается оказать врачу помощь и тем самым непред­намеренно уводит его от истинной картины заболевания.

При выяснении жалоб необходимо помнить, что многие больные не мо­гут адекватно оценить симптомы заболевания, которые наиболее важны для установления правильного диагноза. Например, на вопрос о наличии крови в кале многие больные ответят на этот вопрос утвердительно только при наличии алой крови, и лишь немногие свяжут черный жидкий стул с наличием крови в кале. Важно выделить основную жалобу, которая заста­вила обратиться больного к врачу в данный конкретный момент, учитывая, что могут быть и сопутствующие заболевания, по поводу которых больной также может предъявлять жалобы.

Определение характера и локализации боли. У хирургических больных основной жалобой, вынуждающей обратиться за помощью к врачу, являет­ся боль. В первую очередь важно установить точную локализацию боли и по­просить больного указать ее пальцем. Очень важно выяснить иррадиацию болей. Например, при мочекаменной болезни боли иррадиируют из пояс­ничной области по ходу мочеточника в промежность, при желчнокаменной болезни — из правого подреберья в правую лопатку или плечо. При стено­кардии боль иррадиирует в левое плечо. При заболеваниях поджелудочной железы боль иррадиирует в поясничную область.

Важным обстоятельством для диагностики заболевания является время появления болей. Внезапно возникшая боль характерна для перфорации по­лого органа (например, язвы желудка). Боль, связанная с приемом пищи, характерна для заболевания желудка. Боль, возникающая сразу после прие­ма пищи, характерна для гастрита, язвенной болезни желудка. Боль, возни­кающая через 1, 5—2 ч после приема пищи, характерна для язвенной болез­ни двенадцатиперстной кишки. Боль, возникающая в ночное время и лока­лизующаяся в эпигастральной области, также характерна для язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки, ночная боль в нижних конечностях ха­рактерна для хронической венозной недостаточности при наличии вари-козно-расширенных вен.

Важно также определить характер болей, которые могут быть постоян­ными, схваткообразными, постепенно усиливающимися. Постоянная боль более характерна для воспалительных процессов. Схваткообразные боли встречаются при заболеваниях, связанных с непроходимостью кишечника или желчевыводящих и мочевыводящих путей. Постепенно усиливающиеся боли больше характерны при обострении хронических воспалительных процессов.

Важной характеристикой болей является их интенсивность. При ущем­ленной грыже, почечной колике боль высокоинтенсивна, при воспалитель­ных заболеваниях степень интенсивности ее меньше.

Важно отметить сочетание болей. Например, связь боли с физическим напряжением более характерна для грыж. Боль, связанная с движением, ха­рактерна для заболеваний суставов, однако возможна и при поражении со­судов нижних конечностей, если возникает в икроножных мышцах. Соче-

тание боли с мочеиспусканием свидетельствует о заболевании мочевых пу­тей, с головокружениями — о внутриполостном кровотечении.

Выяснение истории настоящего заболевания имеет немаловажное зна­чение при обследовании больного. Следует отметить, что даже многие экстренные хирургические заболевания возникают на фоне хронических заболеваний и могут иметь длительную историю. Например, острый холе­цистит является осложнением хронического, перфоративная язва может возникнуть у больного, который в течение длительного времени страдал язвенной болезнью с сезонными обострениями. Тщательно собранный анамнез заболевания позволяет более точно установить диагноз у каждого конкретного больного. При схожести клинической картины острого пан­креатита и прободной язвы наличие в анамнезе сезонных обострений яз­венной болезни наводит врача в первую очередь на мысль об осложнении язвенной болезни. Чтобы подтвердить свое предположение, врач должен провести тщательный осмотр и использовать дополнительные методы ис­следования. При выяснении анамнеза заболевания важно установить вре­мя начала заболевания и сколько часов прошло от его начала, что влияет на характер оперативного вмешательства. Например, если с начала заболе­вания острым аппендицитом прошло несколько часов, то аппендэктомию выполняют из обычного доступа в правой подвздошной области; если же более 2 суток, то характер оперативного лечения иной. Так, в случае «за­пущенного» аппендицита и развития разлитого перитонита для адекватно­го лечения больного необходимо выполнять срединную лапаротомию и санацию брюшной полости после аппендэктомии. В других случаях в ре­зультате значительных сроков заболевания возможно развитие аппендику­лярного инфильтрата, и тогда оперативное лечение не показано, а необхо­дима консервативная терапия. Решающую роль в выборе метода лечения играет клиническая картина, но данные анамнеза заболевания позволят уточнить ее важные детали и назначить адекватное лечение. Важно выяс­нить, лечился ли больной по поводу данного заболевания, когда, какими лекарственными препаратами, каков был эффект от проводимого лечения. На основании этого ставят показания к оперативному лечению. Напри­мер, если у больного впервые выявлена язвенная болезнь, то показаний для срочного оперативного лечения нет, но если он страдает язвенной бо­лезнью давно, неоднократно лечился по поводу обострений без очевидно­го успеха, то больному показано оперативное лечение в связи с неэффек­тивностью консервативной терапии.

При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, повышалась ли тем­пература в течение заболевания, каковы были ее колебания в течение су­ток, сопровождалась ли она ознобами, проливным потом.

Важным этапом сбора анамнеза заболевания является оценка состояния органов и систем больного в период заболевания. При наличии хронических за­болеваний острая хирургическая патология может способствовать их деком­пенсации. Это обстоятельство необходимо учитывать, когда решается вопрос об операбельности больного. Например, массивная кровопотеря оказывает значительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, и на фоне ишемической болезни сердца это может привести к выраженным из­менениям в сердечной мышце вплоть до развития инфаркта миокарда.

Очень важно изучить имеющуюся у больного медицинскую документа­цию, из которой врач может почерпнуть важную информацию о предшест­вующих заболеваниях.

Помимо анамнеза заболевания, выясняют анамнез жизни больного, в ко­торый входят личный и семейный анамнез.

При выяснении личного анамнеза выясняют, как рос и развивался боль­ной, каковы санитарно-гигиенические условия его жизни, материальная обеспеченность семьи, характер и условия питания. Важно выяснить, чем болел пациент, начиная с детского возраста; в том числе перенес ли остро­заразные, венерические, нервные и психические заболевания, туберкулез, гепатит. Обязательно выясняют, не страдает ли больной сахарным диабе­том, так как это влияет на процесс заживления послеоперационной раны. В истории болезни отмечают перенесенные травмы и ранения, оператив­ные вмешательства — по поводу какого заболевания, в каком году, под ка­ким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде и какие, как проходил период реабилитации после операции.

Личный анамнез касается профессиональной деятельности больного, ха­рактера его работы (тяжелый физический труд, интеллектуальный труд, психоэмоциональные нагрузки), должность, профессиональные вредности (длительное вынужденное положение, работа с вредными веществами, ра­бота при высоких или низких температурах и др.), продолжительность ра­бочего дня (частые сверхурочные работы, работа в ночное время и др.). Профессиональная деятельность больного значительно влияет на выбор ле­чебной тактики. Для многих больных имеют значение сроки их нетрудо­способности — многие стараются сократить их до минимума. Поэтому при выполнении операции врачу необходимо учитывать и этот фактор. Напри­мер, больному, которого оперируют по поводу паховой грыжи, можно вы­полнить пластику пахового канала собственными тканями или использо­вать аллотрансплантат, при котором реабилитация проходит значительно быстрее. У больных с паховой грыжей период реабилитации после опера­ции может быть различным: если больной занимается интеллектуальным трудом, сроки нахождения на больничном листе могут быть сокращены, но если речь идет о физическим труде, то необходимо выдержать все сроки реабилитации, несмотря на настойчивые просьбы больного о выписке. При этом очень важно убедить больного о необходимости соблюдения сроков реабилитации.

Обязательной составляющей сбора анамнеза является выяснение вред­ных привычек у больного (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков). У курильщиков часто развиваются послеоперационные пнев­монии. Многие больные сразу после операции бросают курить, что может привести к осложнениям со стороны органов дыхания. У больных, зло­употребляющих алкоголем, имеются значительные изменения со стороны внутренних органов, что может отрицательно сказаться на течении после­операционного периода. Кроме того, эти больные склонны к развитию де­лирия, что необходимо учитывать при прогнозировании течения послеопе­рационного периода. Больные, употребляющие наркотики, могут потребо­вать больших доз обезболивающих препаратов. Необходимо также выяс­нить, какие лекарства и как долго принимает больной, нет ли привыкания больного к препаратам — в этом случае для достижения лечебного эффекта требуются большие дозы лекарств. Кроме того, длительный прием лекарст­венных средств может вызвать определенные изменения в органах и систе­мах больного, что может привести к их декомпенсации в послеоперацион­ном периоде.

При сборе семейного анамнеза выясняют условия жизни больного в на­стоящее время, здоровье и взаимоотношения членов семьи. Семейный анамнез также может повлиять на характер оперативного вмешательства. Если за больным ухаживают родственники, некоторые операции с целью повышения их безопасности и эффективности разбивают на несколько эта-

пов. Если же больной — одинокий человек, хирург вынужден рисковать и выполнять операцию в один прием.

В значительной степени сбор анамнеза зависит от состояния больного — если оно крайне тяжелое и имеется угроза жизни, сбор анамнеза сокраща­ют до минимума, выяснив только самое необходимое.

15.3. Исследование органов и систем

Для исследования органов и систем больного используют осмотр, паль­пацию, перкуссию и аускультацию. Помимо общего осмотра, обязательно проводят местный — в месте локализации очага заболевания. При местном осмотре целесообразно использовать сравнительный метод: область пора­жения сравнивают с другой половиной тела или другим парным органом. Исследование больного проводят в определенной последовательности: сна­чала кожный покров и видимые слизистые оболочки, затем лимфатическую систему, периферические сосуды, мышечную и костную, нервную, моче­вую, сердечно-сосудистую, дыхательную системы, брюшную полость и ее органы.

15.3.1. Осмотр

При осмотре можно получить очень большой объем информации, кото­рый значительно приближает врача к правильному диагнозу. В некоторых случаях уже после осмотра можно поставить предварительный диагноз. Ко­гда больной входит в кабинет, прихрамывая, то еще не приступая к обсле­дованию, можно предположить, что у него имеется повреждение опорно-двигательного аппарата. Большую информацию можно получить при ос­мотре наружных поверхностей тела. Изменение цвета кожных покровов сразу позволит думать об определенном заболевании: желтушное окраши­вание кожных покровов и склер глазных яблок позволят заподозрить забо­левание печени и желчевыводящих путей. Если этому сопутствует увели­ченный в размерах живот и контурируются вены на передней брюшной стенке, с большой долей вероятности можно думать о поражении печени. Наличие петехий в области пупка и на боковых стенках живота характерно для острой патологии поджелудочной железы. Осмотр области глаз позво­ляет выявить анизокорию и заподозрить объемный процесс в головном мозге. Наличие локального покраснения кожных тканей, их отечность с большой долей вероятности позволяет говорить о наличии воспалительного процесса. При этом важно, сопровождается отечность (или припухлость) гиперемией кожных покровов или нет, — это возможно при ушибах, растя­жениях, когда септическое воспаление отсутствует. На основании этого простого симптома можно получить представление о характере патологиче­ского процесса. Если при осмотре выявляется выпячивание в области брюшной стенки, которое исчезает при переходе больного из вертикально­го положения в горизонтальное, следует заподозрить грыжу передней брюшной стенки.

Больного желательно осматривать при естественном освещении, после­довательно в горизонтальном и вертикальном положении. В ряде случаев уже при осмотре определяется изменение нормальной конфигурации об­ласти тела в соответствии с локализацией патологического процесса. На­пример, при переломе конечности нарушается ее нормальная ось, имеется

деформация. Патологические процессы в суставах при осмотре также про­являются деформацией. При наличии опухоли определяется образование, которое не меняет положения при изменении положении тела.

При осмотре раны определяют ее характер (огнестрельная, резаная, ушибленная, укушенная и др.). Осмотр позволяет локализовать рану, опре­делить степень ее загрязнения. Состояние краев раны дает представление о наличии гнойного процесса, а в некоторых случаях — и характере микро­флоры (газовая гангрена). Важную информацию дает осмотр рубцов. Обыч­но рубцы являются следствием перенесенных травм или операций. Локали­зация рубца дает представление о характере перенесенной ранее больным операции. Например, рубец на грудной клетке свидетельствует об опера­тивном вмешательстве на органах грудной полости. Рубец в правой под­вздошной области формируется после аппендэктомии. Осмотр тела особен­но важен, если контакт с больным затруднен вследствие его тяжелого или бессознательного состояния. Вид рубца позволяет получить важную инфор­мацию о течении послеоперационного периода: узкий, ровный рубец сви­детельствует о гладком послеоперационном периоде; широкий, деформиро­ванный — о неблагоприятном течении, осложнившемся нагноением раны. Довольно часто в этих случаях в области послеоперационного рубца видно выпячивание, свидетельствующее о наличии послеоперационной грыжи. В некоторых случаях наблюдаются плотные, деформирующие поверхность кожи рубцы — это келоиды. В некоторых случаях в области рубца опреде­ляется отверстие, через которое выделяется гнойное или какое-либо другое содержимое — в таких случаях имеется свищ в области послеоперационно­го рубца.

При осмотре можно выявить также наличие язв на поверхности тела, которые довольно часто сопровождают варикозно-расширенные вены на нижних конечностях. Однако язвы могут быть обусловлены и поражением артерий вследствие атеросклероза или сахарного диабета.

Внимательный осмотр пациента позволяет во многих случаях поставить правильный предварительный диагноз, не прибегая даже к специальным методам исследования. При осмотре можно выявить гипертрофию — увели­чение органа, обусловленное его усиленной функцией, атрофию или дис­трофию органа или ткани. При осмотре можно выявить также гиперпла­зию — увеличение органа или ткани вследствие патологического процесса (например, увеличение щитовидной железы при наличии в ней зоба), а также различные дефекты развития (например, заячья губа). Следующим немаловажным элементом исследования больного является пальпация.

15.3.2. Пальпация

Пальпация является одним из ведущих методов обследования больного. С помощью пальпации можно обнаружить различные патологические обра­зования и оценить состояние тканей (температура, эластичность, плот­ность, подвижность), выявить болезненные участки. Следует отметить, что пальпация является достаточно болезненным методом исследования, по­этому проводить ее следует осторожно, учитывая характер болезни и общее состояние больного. Пальпацию осуществляют одной рукой. В зависимости от движения пальцев выделяют поверхностную пальпацию, когда пальцы как бы скользят по тканям или исследуемому органу. При глубокой пальпации пальцы, сдавливая кожный покров, проникают в ткани или орган (напри­мер, при исследовании молочной железы, кишечника). Разновидностью

поверхностной пальпации является толчкообразная пальпация, которая служит для определения скопления жидкости, например, в брюшной по­лости. Руки (ладони) располагают на боковых отделах живота, одной рукой толчкообразно надавливают на поверхность живота, в результате чего жид­кость, если она есть в брюшной полости, передает колебательные волны к другой боковой стенке, которые и ощущаются ладонью, расположенной на ней. Это так называемый симптом флюктуации. При обследовании хирур­гических больных используют бимануальную пальпацию, когда руки дви­жутся навстречу друг другу. С помощью пальпации исследуют отверстия те­ла организма: полость рта, прямую кишку, влагалище, паховые кольца. Ис­следуют также раны, дефекты в тканях (послеоперационные и посттравма­тические грыжи, свищи). В хирургии применяют также метод инструмен­тальной пальпации — при гнойных заболеваниях пальцев кисти для опреде­ления болезненности используют пуговчатый зонд.

С помощью пальпации можно определить локальную температуру путем сравнения с температурой на симметричных участках; возможно опреде­лить степень влажности кожных покровов. Методом пальпации определяют такой диагностически важный симптом, как крепитация — похрустывание при надавливании пальцев в области патологического процесса. Крепита­ция определяется при наличии воздуха в подкожной клетчатке, при перело­мах костей; внутрисуставная крепитация характерна для заболеваний суста­вов воспалительного характера на фоне их дегенеративных изменений. При заболевании сухожилий пальпаторно можно опредялять крепитацию в мес­те их проекции. Для определения подкожной эмфиземы достаточно просто произвести пальпацию, обычно кончиками рядом расположенных пальцев, попеременно надавливая на кожу. Для определения других видов крепита­ции лучше определять ее при возможности в процессе движения поражен­ной области.

Пальпация позволяет получить большой объем информации при нали­чии опухоли. Если при пальпации такого образования определяется пульса­ция, то это, скорее всего, аневризма. При изменении конфигурации обра­зования в горизонтальном и вертикальном положении тела больного и при наличии кашлевого толчка можно думать о грыже. Пальпаторно определя­ют характер поверхности и консистенцию опухоли; гладкая, мягкая — чаще характерны для доброкачественной; тугоэластичная — для кистозных обра­зований (при этом определяется и флюктуация); опухоль с твердой конси­стенцией свидетельствует о наличии соединительной ткани, присущей фибромам. Злокачественные опухоли также твердые, но в отличие от доб­рокачественных их поверхность бугристая, а границы нечеткие. С помо­щью пальпации можно определить такой важный диагностический при­знак, как подвижность опухоли. При этом различают самостоятельную, или активную, подвижность опухоли, и подвижность, вызванную исследовате­лем при пальпации. Активная подвижность отмечается при изменении по­ложения тела больного. Отсутствие подвижности опухоли говорит о ее зло­качественном характере и является признаком прорастания в окружающие ткани.

С помощью пальпации оценивают состояние периферических сосудов: определяют пульс на артериях (сонных, лучевых, плечевых, локтевых, бед­ренных, подколенных, задних большеберцовых и артериях стопы) в типич­ных точках. Слабое наполнение пульса свидетельствует о сужении сосуда, отсутствие пульса — о полном его закрытии и грозном нарушении регио­нарного кровообращения. Например, наличие пульса на бедренных артери­ях и отсутствие его на подколенной и артериях стопы свидетельствует о на-

рушении магистрального кровотока по бедренной артерии. Для получения более полной информации необходимо обязательно исследовать пульс на симметричных участках (например, и на правой, и на левой нижних конеч­ностях). Пальпация периферических варикозно-расширенных невоспален­ных вен безболезненна; они эластичны. При наличии патологического про­цесса (тромбофлебит) отмечаются отек, гиперемия кожных покровов, плот­ный болезненный при пальпации тяж по ходу вены.

Пальпацию при обследовании больного проводят в определенной после­довательности. Начинают с кожи и подкожной клетчатки; затем исследуют лимфатические узлы, мышечную систему, кости, грудную клетку, живот и др. Исследование лимфатических узлов осуществляют с головы и после­довательно спускаются вниз. Затылочные лимфатические узлы исследуют в области сосцевидных отростков височных костей. Затем нижнечелюстные, подбородочные, шейные и надключичные лимфатические узлы. На верхних конечностях лимфатические узлы исследуют в подмышечных и локтевых областях, на нижних — в паховых и подколенных областях. Пальпацию осуществляют подушечками пальцев кожи в месте проекции лимфатиче­ских узлов; оценивают болезненность, величину, плотность, количество, степень подвижности лимфатических узлов по отношению к окружающим тканям. В норме большинство лимфатических узлов при пальпации не оп­ределяется. Наличие увеличенных, болезненных лимфатических узлов сви­детельствует о патологическом процессе, который располагается в непо­средственной близости от них.

После исследования кожных покровов приступают к исследованию мы­шечной и костной систем, применяя пальпацию двумя или тремя пальцами, исследуя отдельно каждую мышцу или группу мышц. Оценивают болезнен­ность, степень развития мышечной системы, тонус мышц при сокращении и расслаблении. Пальпаторно легко определяется гипотрофия или гипер­трофия мышечной массы. Обычно исследование мышечной системы про­водят на симметричных областях. Во время пальпации выясняют наличие патологических образований в мышцах (инфильтраты, организовавшиеся гематомы и др.).

▲ Пальпация опорно-двигательного аппарата позволяет получить инфор­мацию о повреждениях и патологических процессах в костях и суставах (воспаление, наличие опухоли). Проводя рукой по позвоночному столбу, можно обнаружить искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). При переломах можно выявить патологическую смещаемость отломков, крепитацию. При воспалении определяются болевые точки, припухлость, наличие жидкости в суставах. Опухоль, как правило, приводит к деформа­ции кости, что легко можно определить с помощью пальпации.

а Пальпацию грудной клетки производят не только для оценки костного каркаса, но и для изучения состояния легких и сердца; одновременно ис­следуют молочные железы. Пальпаторно определяют объем грудной клет­ки, отставание при дыхании одной из ее половин при патологических про­цессах. Пальпаторно можно определить также воздушность легочной тка­ни — так называемое голосовое дрожание. Пальпацию осуществляют, рас­полагаясь сзади больного. Руки размещают на грудной клетке так, чтобы первые пальцы фиксировались у углов лопаток, а остальные находились на грудной клетке. Для определения экскурсии грудной клетки больного про­сят глубоко вдохнуть и визуально оценивают степень расхождения между 1 и остальными пальцами с каждой стороны. Для определения голосового дрожания врач также встает позади больного и прикладывает ладони обеих рук на грудную клетку. Начиная сверху, ладони перемещают вниз, при

этом просят больного произнести слова, например «33». По ощущаемому пальцами сотрясению (вибрации) определяют степень воздушности легоч­ной ткани.

Позицию врача позади больного используют и для пальпации щитовид­ной железы. Руки располагают на передней поверхности шеи, как бы охва­тывая ее. Для получения большей информации состояния о щитовидной железе больного просят сделать глотательное движение; при этом щитовид­ная железа перемещается под пальцами и становится более доступной для исследования. Щитовидную железу можно также исследовать в положении больного лежа: в этом случае под его плечи подкладывают валик.

▲ Пальпацию молочных желез осуществляют сначала в положении боль­
ной стоя, двумя руками, а затем в положении лежа, одной рукой.

При пальпации молочных желез соблюдают определенную последова­тельность: начинают с верхненаружного квадранта и идут по кругу (нижне­наружный, нижневнутренний, верхневнутренний квадранты). Такая после­довательная пальпация позволяет более полно исследовать молочную же­лезу.

▲ Пальпацию области сердца производят всей ладонной поверхностью
руки, обычно левой. Ладонь располагают левее грудины таким образом,
чтобы кончики пальцев размещались вдоль IV—VI межреберья и достигали
левой средней подмышечной линии. Пальпация области сердца позволяет
определить наличие или отсутствие верхушечного толчка, его локализацию,
силу, ритмичность, площадь. При пальпации области сердца можно вы­
явить патологическую пульсацию, специфическое патологическое дрожа­
ние грудной клетки («кошачье мурлыканье»).

а Пальпация живота позволяет выявить болевые точки на передней брюшной стенке при различных заболеваниях; исследовать органы брюш­ной полости, обнаружить в ней патологические образования (опухоль, на­личие жидкости). Применяют поверхностную и глубокую пальпацию в оп­ределенной последовательности, а также бимануальную пальпацию, напри­мер, для определения «шума плеска», свидетельствующего о скоплении жидкости в желудке или петлях кишечника.

а При исследовании мочеполовой системы используют как обычную пальпацию поясничной области и нижних отделов живота, так и биману­альную и специальную пальпацию (ректальное исследование, влагалищное исследование). Например, при исследовании внутренних женских половых органов одну руку располагают на передней брюшной стенке, а пальцы другой руки — во влагалище.

а Исследование нервной системы с помощью пальпации позволяет вы­явить болезненные точки в местах выхода нервных стволов и по их ходу.

15.3.3. Перкуссия

Перкуссия — метод обследования, основанный на оценке звуков, возни­кающих при выстукивании тела пациента. В зависимости от плотности ис­следуемых тканей звуки, возникающие при перкуссии, различаются по вы­соте и громкости. Короткий тихий и высокий звук отмечается при перкус­сии над плотными тканями; его называют тупым. Продолжительный гром­кий и низкий звук определяется при перкуссии над воздушными полостя­ми; его называют тимпаническим, или тимпанитом.

Между этими двумя характеристиками перкуторного звука имеются про­межуточные типы, характеризующие различную плотность или воздуш-

ность тканей. Коробочный звук определяется над легочной тканью с повы­шенной воздушностью (эмфизема). При нормальной воздушности легких над ними определяется ясный перкуторный звук; при снижении воздушно­сти — притуплённый звук. При наличии воздуха в полостях определяется громкий ясный перкуторный звук, при наличии жидкости — тупой перку­торный звук.

Различают два вида перкуссии. При прямой перкуссии кончиками паль­цев производят удары непосредственно по телу больного: удар наносят ука­зательным пальцем, который соскальзывает со среднего пальца, за который он был предварительно заведен.

При опосредованной перкуссии удары наносят молоточком на пластинку (плессиметр), приставленную к телу пациента. К опосредованной перкус­сии относится также и пальцепальцевая перкуссия. При этом методе сред­ний палец одной руки размещают на теле больного, а средним пальцем другой руки наносят по нему удары. Из всех видов преимущественными являются непосредственная и пальцепальцевая перкуссии, дающие возмож­ность получать дополнительную информацию в результате осязания кончи­ками пальцев исследуемой области.

Различают также топографическую, сравнительную и диагностическую перкуссии. Топографическую перкуссию применяют для определения границ органов — легких, сердца, печени, селезенки и др. Сравнительную перкус­сию выполняют над симметричными участками тела для выявления патоло­гических изменений. Диагностическая перкуссия позволяет выявить нали­чие воздуха или жидкости в грудной или брюшной полости. Воздух в груд­ной полости определяется ясным тимпаническим звуком, при этом имеется смещение органов средостения. О наличии воздуха в брюшной полости свидетельствует симптом отсутствия «печеночной тупости». Это имеет принципиальное значение, так как выраженный тимпанит над брюшной полостью сопровождает метеоризм (раздутые петли кишечника), что отме­чается при перитоните и других воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Наличие жидкости в грудной полости характеризуется притуплением в нижних отделах грудной полости. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха и жидкости в плевральной по­лости (гемопневмоторакс или пиопневмоторакс). Если в плевральной по­лости находится жидкость без воздуха, то она располагается по косой ли­нии с верхней точкой по заднеподмышечной линии (линия Дамуазо). Ско­пление жидкости в брюшной полости проявляется притуплением в лате­ральных каналах при горизонтальном положении больного. Для определе­ния жидкости в брюшной полости перкуссию начинают от средней линии по направлению к боковым отделам живота. При появлении притупления палец фиксируют и просят больного повернуться на противоположный бок. В этом положении жидкость перемещается в противоположный лате­ральный карман, и при перкуссии определяется тимпанит. Делается это с той целью, чтобы при выявлении тупости в латеральном канале за наличие жидкости не были приняты каловые массы, которые располагаются в тол­стой кишке. При наличии жидкости и повороте больного перкуторный звук изменяется, при каловых массах в толстой кишке — не меняется.

Очень важно правильно перкутировать окружающие рану ткани при по­дозрении на анаэробную инфекцию: в этих случаях определяется тимпанит.

Перкуссии в хирургической практике применяют не только для выявле­ния характера перкуторного звука, но и болевых точек. Перкуссия в правой подвздошной области при остром аппендиците дает болевой симптом Раз-дольского; поколачивание по реберной дуге справа при остром холецисти-

те — симптом Ортнера; по поясничной области — болезненность в области почек. При гематогенном остеомиелите производят нагрузку на кость по оси, путем поколачивания по пяточной кости — оно оказывается болезнен­ным.

15.3.4. Аускультация

Аускультация — метод обследования больного, основанный на выслуши­вании звуков человеческого тела. Аускультация может быть прямой и не­прямой. При прямой аускулыпации оценивают звуки, слышные на расстоя­нии, например, шум при вхождении и выхождении воздуха через рану в грудной клетке при открытом пневмотораксе, усиленную перистальтику кишечника. К прямой аускультации относится и выслушивание звуков не­посредственно ухом, приложенным к телу человека.

Непрямая аускультация осуществляется с помощью специальных прибо­ров — стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа — для выслушивания органов грудной клетки (легких, сердца). При заболевании плевры (сухой плеврит) выслушивается шум трения плевры; при патологии в ткани лег­ких — хрипы или ослабленное дыхание. Ослабленное дыхание или полное его отсутствие свидетельствует о наличии жидкости или воздуха в плев­ральной полости; такая же картина отмечается при обструкции дыхатель­ных путей. При патологии клапанов сердца выслушиваются различные шу­мы. Жидкость в полости перикарда приводит к ослаблению сердечных то­нов, и аускультативно они выслушиваются приглушенными. Выслушива­ние патологических шумов в плевральной полости, совпадающих с пери­стальтикой кишечника, свидетельствует о повреждении диафрагмы и пере­мещении органов брюшной полости в плевральную.

Аускультация брюшной полости применяется для выслушивания кишеч­ных шумов. Отсутствие их свидетельствует о парезе кишечника, характер­ном для перитонита. При кишечной непроходимости в начале заболевания выслушивается усиленная перистальтика, которая при прогрессировании непроходимости стихает; в этот момент иногда выслушивается шум «па­дающей капли» с раздутых стенок кишечника в скопившуюся в нижних от­делах кишечника жидкость. С помощью аускультации определяют границы желудка.

Аускультация сосудов в хирургической практике имеет большое значе­ние. При сужении артериальных сосудов выслушивается грубый систоличе­ский шум; над аневризматическим расширением сосуда — «шум волчка», при наличии артериовенозных фистул, когда имеется сброс крови из арте­риального русла в венозное, — грубый систолодиастолический шум.

15.3.5. Измерение органов и частей тела

Для получения более достоверных данных о патологическом процессе производят измерение различных отделов человеческого тела. Измерение помогает в динамике наблюдать за изменениями в организме человека в ходе проводимого лечения. Для измерения обычно используют сантиметро­вую ленту. Желательно знать и размеры своей ладони, длину, например, указательного пальца или фаланги — это позволит при отсутствии санти­метровой ленты произвести необходимые измерения. В обязательном по­рядке подлежат измерению раны (особенно при ожогах, так как это позво-

ляет оценить их степень и прогнозировать течение заболевания и его ис­ход), послеоперационные руЕщы, грыжи и грыжевые ворота, гематомы, опухоли, увеличенные лимфатические узлы. Широко используется измере­ние для определения окружности грудной клетки (при этом обязательно измеряют подвижность нижнего легочного края), живота (при наличии ас­цита наблюдают, уменьшается ли окружность живота на фоне проводимого лечения). Важное значение имеет измерение длины конечностей по кост­ным выступам, которые являются точками отсчета. При измерении длины одного из отделов конечности костные «выступы» выбирают на двух сосед­них костях. Например, для измерения длины бедренной кости верхней точ­кой отсчета будет передневерхняя ость тазовой кости, нижней — внутрен­ний мыщелок бедренной кости. Сравнительное измерение парных костей позволяет судить о разнице в их длине. Помимо измерения длины, важно знать и окружность конечностей, и не только больной, но и здоровой, на одном уровне. Обязательно следует измерить амплитуду движения в суста­вах с помощью угломера. Угломер представляет из себя две скрепленные планки, на одной из которых имеется дуга, разделенная на градусы (от 0 до 180°); другая планка свободно перемещается по отношению планки с гра­дуированной дугой. Для измерения подвижности в суставе бранши угломе­ра устанавливают на костях, образующих сустав. Отсчет углов производят от исходного положения конечности при вертикальном положении тела больного. Полное отсутствие движений в суставе называется анкилозом.

15.3.6. Дополнительные методы исследования

На основании данных, полученных после основного обследования боль­ного, ставят предварительный диагноз. Для окончательного диагноза до­вольно часто необходимо провести дополнительные исследования, к кото­рым относятся лабораторные, инструментальные, специальные методы.

Для определения природы поверхностно-расположенных опухолевидных образований проводят диафаноскопию — просвечение тканей светом. В темной комнате к образованию прикладывают фонарик и смотрят с про­тивоположной стороны. Если образование — киста, содержащая жидкость, то она просвечивается красным пветом. Если образование не содержит жидкости, оно не просвечивается.

Зондирование — введение зондов в свищевые ходы с диагностической целью. Для зондирования используют тонкие металлические стержни с пу­говкой на конце (пуговчатый зонд). Зондирование позволяет определить ход, длину свищевого хода, дно раны. Если зонд дальше не идет и при ко­ротких толчках определяется твердое образование и костный звук, следует думать, что дном свищевого хода является кость. Если зонд упирается в мягкие ткани, то дном полости являются мышцы или имеется извилистый свищевой ход. Очень осторожно можно пробовать отклонить зонд в не­скольких направлениях; если при этом его не удается провести дальше, форсировать движение не стоит, так как это может повредить стенки сви­щевого хода. После проведения зонда на максимальную величину его из­влекают и измеряют согласно его показаниям длину свищевого хода. Зон­дирование свежих ран не рекомендуется в связи с риском инфицирования глубоких слоев раны с поверхности кожи.

Лабораторные методы позволяют оценить функциональное состояние органов и систем человека. С этой целью исследуют кровь, естественные выделения (кал, моча), патологические выделения (мокрота, экссудаты и

транссудаты). Лабораторные методы позволяют изучить физические свой­ства исследуемого материала (цвет, количество, вид, запах), выявить пато­логические примеси в выделениях, провести патоморфологическое иссле­дование. К лабораторным методам относятся общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение ОЦК, иммунологические, бактериологические и серологические методы.

Бактериологические и вирусологические методы исследования позволя­ют определить вид микроорганизма в исследуемой среде, его патогенные свойства и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Гистологические и цитологические методы дают возможность иденти­фицировать структуру исследуемой ткани, выявить в ней патологические изменения.

К инструментальным методам исследования относятся следующие.

▲ Функциональные методы позволяют исследовать функциональные па­раметры различных органов. К ним относятся электрокардиография, элек­троэнцефалография, реовазография, спирометрия и пневмотахометрия, фо-нокардиография и др.

▲ Рентгенологические методы дают возможность увидеть размеры, кон­фигурацию практически всех органов и систем, исследовать моторную и эвакуаторную деятельность, выявить патологические признаки. Для прове­дения рентгенологического исследования контрастное вещество вводят в желудочно-кишечный тракт путем приема через рот или с помощью клиз­мы, а также в сосуды, полости, бронхиальное дерево.

Самым совершенным рентгенологическим методом исследования явля­ется компьютерная томография, которая обладает большой разрешающей способностью и позволяет выявить минимальные патологические измене­ния.

Единственным недостатком рентгенологических методов исследования является облучение больного, даже небольшими дозами, если его выполня­ют несколько раз подряд.

Более предпочтительным является метод ядерной магнитной резонанс­ной томографии (ЯМРТ), основанный на способности тканей в различной степени поглощать электромагнитное излучение. Метод обладает хорошей разрешающей способностью и, что особенно важно, безвреден, так как ис­пользуется низкая энергия излучений.

Эндоскопические методы исследования позволяют не только визуально оценить состояние любого органа, но и провести щадящее (малоинвазив-ное) хирургическое вмешательство.

Ультразвуковые методы исследования применяют во всех сферах меди­цины, в том числе в хирургии. Метод основан на способности тканей в различной степени поглощать и отражать ультразвуковые волны. В связи с тем что метод совершенно безвреден, легко переносится больными, позво­ляет определить структуру различных тканей и органов, ультразвуковое ис­следование (УЗИ) получило широчайшее распространение и позволяет в большинстве случаев отказаться от рентгенологического исследования. Ультразвуковые методы диагностики позволяют избежать необходимого при рентгенологическом исследовании введения контрастных веществ; ос­воены методы УЗИ, позволяющие оценивать моторно-эвакуаторную функ­цию органов, в том числе сердца. УЗИ находит все большее применение при выполнении лечебных манипуляций: под контролем ультразвука про­изводят диагностические пункции, дренируют полости и органы (холеци-стостома), ультразвук используют для санации полостей при плевритах и перитонитах.

Не утратили своего значения в настоящее время и радиоизотопные ме­тоды исследования, основанные на введении веществ, которые избиратель­но фиксируются тканями и накапливаются в них. Радиоизотопные методы позволяют определить размер, форму, структуру и даже функцию исследуе­мого объекта. В настоящее время радиоизотопные методы, как и рентгено­логические, применяют по строгим показаниям.

К специальным методам исследования относятся также диагностическая пункция, биопсия, диагностическая операция.

а Диагностическую пункцию предпринимают для установления оконча­тельного диагноза и забора материала с целью морфологического исследо­вания.

▲ Биопсия предусматривает также забор материала для морфологическо­го исследования с использованием хирургической техники и приемов; не­редко биопсию проводят во время операции. Благодаря развитию совре­менных технологий во многих случаях биопсию проводят, не прибегая к хирургической манипуляции.

а Диагностическая операция предпринимается, когда использованы все возможные методы диагностики, а окончательный диагноз не поставлен.

В настоящее время в арсенале врача имеется большой выбор лаборатор­ных и инструментальных методов обследования больного. Большинство из них дорогостоящи и у некоторых, особенно пожилых и ослабленных боль­ных, могут вызвать ухудшение состояния. Прежде чем назначать дополни­тельные методы исследования, врач должен выработать четкий алгоритм диагностического поиска и ограничиться таким количеством исследований, которые действительно необходимы, не дублируют друг друга и не ухудшат состояния больного.

ЧАС

Tblll