Зондовое питание

Зонды для энтерального зондового питания и техника их установки. Пита­тельные смеси вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальные отделы тонкой кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому.

При сохранной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрес­сии и кишечного лаважа используют одноканальные зонды различного диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы ус­тойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластич­ные свойства в течение длительного времени, не вызывая синуситов, фа­рингитов, эзофагитов и пролежней слизистой оболочки как верхних дыха­тельных путей, так и желудочно-кишечного тракта.

а Назогастральный зонд. В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а имеющие диаметр до 2, 8 мм — через канал эндоско­па. Зонд большого диаметра легче провести в желудок и через него удобнее вводить необходимые нутриенты. Однако наличие зондов большого диа­метра плохо переносится больными, а риск развития пролежней значитель­но выше, чем при использовании мягких зондов небольшого диаметра.

Выделение желудочного содержимого свидетельствует о нахождении зонда в желудке. В сомнительных случаях можно проконтролировать поло­жение зонда рентгенологически.

Самое распространенное осложнение, связанное с введением назогаст-рального зонда, — механическое повреждение слизистой оболочки на лю­бом уровне его проведения. Чаще всего такие повреждения встречаются в носоглотке и иногда сопровождаются кровотечением разной степени выра­женности.

Значительная часть проблем, обусловленных дискомфортом и опасно­стью развития аспирации желудочного содержимого, решается применени­ем тонких зондов и катетеров, которые проводят под контролем рентгено­скопии или фиброгастроскопии в тощую кишку.

а Назоеюнальный зонд. У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют двух- и трехканальные полифункциональные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить по показаниям деком­прессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние внутри-

кишечные инфузии корригирующих растворов и питательных смесей на­растающей калорийности. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные (на расстоянии 30—40 см) отверстия второго канала осуществляются декомпрессия и аспи­рация невсосавшегося содержимого тонкой кишки.

Однако нередко при индивидуальной непереносимости зонда и перспек­тиве длительного энтерального питания целесообразно использовать хирур­гический доступ к пищеварительному тракту, заключающийся в наложении гастростомы. Используют также чрескожную эндоскопическую гастросто-мию, еюностомию или чрезыгольную катетерную еюностомию.

Режимы энтерального питания. Энтеральное питание может быть ис­пользовано в следующих режимах:

• болюсное — определенное количество раствора медленно вводят с по­мощью шприца (> 50 мл) за определенный отрезок времени. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Метод обычно использует­ся, если пациент неспокойный или не хочет оставаться прикреплен­ным к насосу;

• периодическое — питание дают в течение 24-часового периода с интер­валами для отдыха. Это дает возможность пациенту быть более мо­бильным;

• ночное — питание дают в течение ночи, что позволяет больному быть более свободным днем. Это важный метод, если зондовое питание ис­пользуется в дополнение к оральному приему пищи, но нельзя забы­вать о необходимости в таких случаях давать большие объемы жидко­сти;

• непрерывное — питательный раствор подают в течение 20 ч без пере­рыва;

• использование насоса — идеальный способ, но если технические воз­можности ограничены, то более старый гравитационный метод (ка­пельница) все еще остается эффективным, хотя и менее надежным.

Подбор диеты представляет определенную проблему. Предпочтительны диеты, изотоничные химусу; желательно добавлять к диете панкреатиче­ские ферменты (панкреатин, фестал, панзинорм) для предотвращения мальабсорбции.

Методика проведения энтерального зондового питания. Чаще всего ЭЗП через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом через инфузионные системы со скоростью 30—60 кап/мин, что обеспечивает хорошее всасывание и не вызывает дис­пепсических расстройств. В ряде ситуаций питательные смеси вводят пор­ционно шприцем Жане, при этом однократный объем для желудка не дол­жен превышать 500 мл через 2—2, 5 ч, а для тонкой кишки 100—150 мл с интервалом 1 ч.

Смесь с помощью капельницы или перфузионного насоса вводят со скоростью 5—10 мл/мин через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближайшего декомпрессионного канала, подключенного к отсосу ОП-1 или моди­фицированному в виброотсос микрокомпрессору БК-1. Благодаря активной аспира­ции через декомпрессионный канал практически весь объем перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют солевой энте-ральньгй раствор, по составу изотоничный химусу, мономерно-солевой раствор, стандартные смеси.

Если всасывательная способность солевого энтерального раствора превышает 50 % и находится в пределах 65—95 % от предложенного количества, проводят оп­ределение состояния всасывания по отношению к электролитно-мономерной сме­си. При усвоении менее 50 % от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл), предполагается внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2, 5—3, 5 л/сут, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60 % от введенного количества электролитно-мономерной сме­си проводят следующую тестовую пробу с разведенными стандартными смесями (500 ккал/л), а по мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим внутрикишечным инфузиям соответственно стандартных смесей (1000 ккал/л).

12.4.1.2. Питательные смеси для энтерального питания

Исходя из состава и назначения, смеси энтерального питания разделяют на следующие группы: стандартные, полуэлементные, специализированные (метаболически ориентированные на определенные патологические состоя­ния), модульные.

Стандартные диеты. Стандартные диеты могут быть изокалорийные — калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка < 44 г/л; изокалорий­ные с повышенным содержанием белка (до 90 г/л); гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1, 5—2 ккал/мл); гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1, 5—2, 0 ккал/мл) и белка (до 75 г — 90 г/л).

Стандартные диеты содержат в качестве источника азота казеинат каль­ция, казеинат натрия, молочный белок, концентрат сывороточных белков, изолят соевого белка; в качестве источника углеводов мальтодекстрин, са­хар, глюкозный сироп, крахмал; в качестве источника липидов растительные масла, среднецепочечные триглицериды, ю-3, ю-6 жирные кислоты.

С суточным объемом сбалансированных стандартных смесей поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов.

Наиболее часто используемые стандартные смеси: Берламин модуляр, Клинутрен, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео, Нутризон; Нутризон стандарт, Нутризон стан­дарт + Пищевые волокна, Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Файбер, Нут-рилан МСТ, Нутрилан Файбер, Унипит, МД Мил Клинипит.

Полуэлементные смеси. Сложную с позиции реализации энтерального ле­чебного питания представляет собой группа больных с нарушенными функ­циями желудочно-кишечного тракта. В этих случаях применяют полуэле­ментные смеси — Нутриэн Элементаль, Пептамен на основе средних пепти­дов. Пептиды (ферментативный гидролизат молочного белка) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения.

Специальные (метаболически ориентированные) смеси. К особенностям нутритивной поддержки больных с острой дыхательной недостаточностью следует отнести специфическое влияние отдельных ингредиентов пита­тельных веществ на функциональное состояние системы дыхания. «Нут­риэн Пульмо» — специализированная смесь для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью с повы­шенным содержанием жиров (58 %), уменьшенным — углеводов (24, 4 %); белки составляют 17, 6 %. Наличие антиоксидантов — витаминов Е, С, ка­ротина, селена, таурина, представляющих особую важность при лечении синдрома острого легочного повреждения, повышают качество данной смеси.

При заболеваниях печени используют специальную питательную смесь — «Нутриэн Гепа», а при заболеваниях почек — «Нутриэн Нефро», «Нутрикомп АДН ренал». Состав этих смесей соответствует требованиям специалистов по нутритивной поддержке больных.

У больных с сахарным диабетом также используют специальные пита­тельные смеси — «Нутриэн Диабет», «Нутрикомп АДН Браун диабет», ко­торые по качеству и количеству основных нутриентов соответствуют реко­мендациям специалистов по лечению диабета.

Для категории больных и пострадавших, находящихся в критических со­стояниях, предназначена стресс-иммуномодулирующая гиперметаболиче­ская смесь «Нутриэн Иммун».

12.4.1.3. Варианты энтерального питания

При пероральном питании чаще используют смеси «Нутриэн», которые за счет приятного вкуса и легкого растворения в обычной питьевой воде могут быть применены в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При воз­можности самостоятельного питания через рот пациент в качестве допол­нительного питания выпивает в течение дня от 500 мл (500 ккал) до 1000 мл (1000 ккал) смеси порциями по 150—200 мл в промежутках между приемами пищи.

Начинать энтеральное зондовое питание, особенно в раннем послеопе­рационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности, следует с низкой концентрации готовой смеси (5 %), небольших объемов (200—500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в те­чение 2—3 сут доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1—2 л, 1—2 ккал/мл).

При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин (50 мл/ч, 30—60 капель/мин) до 2 мл/мин (75—100 мл/ч). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч.

При прерывистом капельном режиме питания первые 100 мл смеси вво­дят в течение 20—30 мин, следующие 100 мл через 2 ч от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличи­вают с 5 до 10 мл/мин. Каждую порцию объемом от 200 до 400 мл вводят в течение 20—40 мин с интервалом между кормлением 2 ч.

Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питатель­ной смеси осуществляется при помощи шприца Жане. Его можно исполь­зовать и для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гаст-ростому. В этом случае питание проводят дробно (100—200 мл) каждые 2 ч, всего 9—10 кормлений за сутки.

Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позво­ляющий более точно подбирать скорость введения смеси («ПИТОН 101" и др.).

К осложнениям энтерального зондового питания относят закупорку или смещение зонда, рвоту и легочную аспирацию, появление жидкого стула, а также метаболические нарушения (повышение уровня сахара, азота в крови и др.).

12.4.2. Парентеральное питание

Отсутствие возможности осуществления энтералъного питания обуслов­ливает необходимость назначения парентерального питания (ПП). Бес­спорным преимуществом ПП является возможность избирательного обес­печения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов, даже при наличии органических или функцио­нальных нарушений деятельности ЖКТ.

Под парентеральным питанием понимают введение питательных ве­ществ внутривенным путем, минуя процессы пищеварения в ЖКТ.

Показания к проведению парентерального питания:

• критические состояния, сопровождающиеся выраженным гиперката­болизмом (сепсис, политравма, черепно-мозговая травма, перитонит, ожоги, обширные гнойные раны, длительная ИВЛ, полиорганная не­достаточность);

• предоперационная подготовка больных с целью улучшения результа­тов хирургического вмешательства при расстройствах пищеварения, нарушениях усвоения пищи, стриктуре пищевода, при желудочно-ки­шечных стенозах;

• в послеоперационном периоде у больных, которые по ряду причин не могут принимать пищу (кишечная непроходимость, стома, панкрео-некроз, оперативные вмешательства на ЖКТ, сердце, сосудах, легких);

• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифи­ческий язвенный колит, илеус), кишечные свищи, несостоятельность анастомозов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, различные формы колита, синдром мальабсорбции;

• инфекционные болезни; заболевания печени и почек, в том числе острая печеночная и почечная недостаточность;

• онкологические заболевания, химиолучевая терапия;

• челюстно-лицевая хирургия;

• трансплантация органов;

• психические заболевания, сопровождающиеся анорексией и кахек­сией.

Противопоказания к проведению парентерального питания. Абсолютных противопоказаний к проведению ПП практически нет, за исключением от­сутствия каких-либо показаний к его проведению. Что касается таких со­стояний, как шок, тяжелые нарушения КОС и водно-электролитного ба­ланса, гипергидратация (исключение — безбелковые отеки), то они являют­ся ограничениями для осуществления парентерального питания.

12.4.2.1. Препараты для парентерального питания

Растворы кристаллических аминокислот — основной источник азота, пластического материала для синтеза белка.

Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценно­сти и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. С современ­ных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке.

Основным требованием, предъявляемым к современным растворам ами­нокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот,

Таблица 12.8. Характеристика основного состава ряда стандартных растворов амино­кислот

6 аминокислот (аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспараги-новая кислоты), синтезируемые в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве.

Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального пи­тания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут.

В настоящее время существует большое количество стандартных препа­ратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых ами­нокислот, — полиамин, аминостерил КЕ 10 %, вамин, гламин, инфезол 40, аминоплазмаль 5 %, 10 % Е, аминосол — 600, 800 КЕ, фреамин 111 8, 5 %. Состав ряда стандартных растворов аминокислот приведен в табл. 12.8.

Для обеспечения значительно повышенных потребностей в аминокисло­тах предназначены концентрированные растворы аминокислот общего на­значения, содержащие общий азот более 15 г/л. К серии таких препаратов относятся Вамин 18, Аминостерил L форте, Аминостерил 10 %, Неонутрин 15 %.

Вместе с тем при различных патологических состояниях имеются осо­бенности в проявлении обменных нарушений, характерные для конкретной патологии.

При печеночной недостаточности используют такие препараты, как Аминостерил N-rena 5 % и 8 %, Аминоплазмаль Гепа 10 %, Гепатамин.

Из специальных растворов аминокислот направленного действия в лече­нии печеночной недостаточности применяют препараты типа «Гепасол А», «Гепастерил А».

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хрониче­ской почечной недостаточностью применяют специальные растворы ами­нокислот: Аминостерил КЕ-нефро, Нефростерил, Нефрамин.

Углеводы. Глюкоза — основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка. Доля глюкозы в энергоснабже­нии составляет 45—50 %. Энергетическая ценность 1 г глюкозы — 4, 1 ккал. Обеспечение организма углеводами зависит от величины энергетических затрат организма. Однако, исходя из особенностей метаболических процес­сов при стрессе и возможных осложнений от введения избыточного коли­чества глюкозы, суточная доза ее не должна превышать 6—7 г/кг/24 ч. Од-

новременно с глюкозой необходимо вводить инсулин, дозу которого рас­считывают для каждого конкретного больного в зависимости от уровня са­хара в крови. В среднем инсулин назначают из расчета 1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы.

Жировые эмульсии. В качестве энергетического субстрата наиболее эф­фективными являются жировые эмульсии. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с высокой энергетической ценностью (1 г — 9, 3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости.

В клинической практике применяют 10 % и 20 % растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: Липофундин MCT/LCT, Интра-липид, Липовеноз, Структолипид и в качестве добавки к основным жиро­вым эмульсиям 10 % Омегавен.

Витамины и микроэлементы.Большинство витаминов и микроэлементов, необходимых для удовлетворения суточных потребностей организма в обычных условиях, поступают только экзогенным путем с пищевыми нут-риентами. С этой целью в практике парентерального питания применяют следующие препараты: Солювит, Виталипид (детский и взрослый), Адда-мель, Тракутил (добавка, содержащая микроэлементы), а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В).

Вода и электролиты. В среднем потребности в воде составляют 30— 50 мг/кг/24 ч. При критических состояниях, когда потери воды резко воз­растают, ее суточные потребности могут увеличиваться до 100—150 мл/кг/ 24 ч. При построении программы парентерального питания следует учиты­вать, что вода является составной частью всех применяемых препаратов.

Так как нарушения водно-электролитного баланса при критических со­стояниях различного генеза варьируют в достаточно широких пределах, не­обходимо строго контролировать и корригировать их соответственно воз­никшему дефициту. С этой целью используют инфузионные растворы электролитов: изотонический раствор хлорида натрия; сбалансированные растворы электролитов (Лактасол, Дисоль, Трисоль, Ацесоль); растворы хлорида, глюконата и лактата кальция; растворы лактата и сульфата маг­ния.

В среднем в катаболической фазе постагрессивного периода паренте­ральное питание должно обеспечивать поступление основных ингредиентов на 1 кг массы тела в сутки в следующих количествах: белки— 1, 5—2 г/кг или 0, 26—0, 32 г азота или 0, 7—2 г аминокислот; энергия — 35—40 ккал/кг; углеводы — 3—5 г/кг; жиры — 2—3 г/кг; натрий — 1, 5—2 ммоль/кг; калий — 1, 5—2 ммоль/кг; магний —0, 05—0, 1 ммоль/кг; кальций — 0, 05—0, 1 ммоль/кг; хлор — 1 —3 ммоль/кг. Вода вводится из расчета 40—50 мл/кг массы тела. Особенности патологии и клинического состояния могут внести корректи­вы в количество ингредиентов, необходимых для реализации парентераль­ного питания.

Глава 13. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ В ХИРУРГИИ И ПРИНЦИПЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

Синдром эндогенной интоксикации — общая реакция организма, прояв­ляющаяся характерными изменениями морфологического и биохимиче­ского состава крови. Все они имеют обусловленную патогенезом инфек­ции общую причину — воздействие микробных токсинов и продуктов распада тканей.

Развитие острых форм эндогенной интоксикации всегда сопряжено с внезапным возникновением «фактора прорыва», поэтому и клиническая манифестация развивается быстро и драматично. По своей сути, исходя из синдромного подхода, эту острую клиническую ситуацию чаще всего рас­ценивают как шок, поскольку основу ее составляет неэффективность сис­темной гемодинамики преимущественно сосудистого генеза. Преобладание признаков коматозного состояния также связано с особенностями наруше­ния системной гемоциркуляции, перераспределением регионарного крово­тока и ишемическим отеком головного мозга.