Повреждение сосуда 3 страница

▲ Во время операций для определения объема кровопотери применяют взвешивание салфеток, а объем крови, оставшейся на белье и на полу опе­рационной, оценивают приблизительно, что уменьшает действительную кровопотерю на 250—500 мл.

▲ При скелетной травме в зависимости от локализации поврежденных костей ориентировочную кровопотерю оценивают так:

• при переломах в шейном отделе позвоночника — 300, 0 мл;

• в грудном — 500, 0 мл;

• в поясничном — 700, 0 мл;

• переднего отдела таза — 800 мл;

• при одновременных переломах переднего и заднего полукольца (пе­реломы Мальгеня) — 1, 5 л, если сопутствуют повреждения тазовых органов > 2, 5 л;

• при переломах длинных трубчатых костей: плеча — 0, 5 л, предпле­чья — 0, 25 л, бедра — 1, 0 л, голени — 0, 75 л.

Кровопотеря более 1, 5—2 л связана с отрывом конечности, обширным разрушением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов. Повре­ждение мягких тканей также сопровождается кровопотерей. У взрослого человека при среднем росте и массе тела повреждение мягких тканей вели­чиной с кулак вызывает кровопотерю около 10 % ОЦК.

Для ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери ис­пользуют определение индекса шока.

• Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к АД систолическо­му. В норме этот показатель равен 0, 5. Каждое последующее его увеличе­ние на 0, 1 соответствует потере 0, 2 л крови, или 4 % ОЦК. Повышение данного показателя до 1, 0 соответствует потере 1 л крови (20 % ОЦК), до 1, 5-1, 5 л (30 % ОЦК), до 2-2 л (40 % ОЦК).

Этот метод информативен в острых ситуациях, но он допускает заниже­ние истинной величины кровопотери на 15 %; его не следует использовать при медленном кровотечении.

Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 11.1).

Гематокритный метод определения величины кровопотери Moore осно­ван на использовании концентрационных показателей крови (гематокрит, содержание НЬ):

КП = ОЦКд • ^Гтд ~ ^Гтф,

1тд

Таблица 11.1. Номограмма, основанная КП - кровопотеря, л; ОЦК_л -

на индексе шока должный ОЦК; Г_тд - должный ге-

матокрит, составляющий 45 % у мужчин и 42 % у женщин; Г_тф — фактический гематокрит, опреде­ленный у больного после остановки кровотечения и стабилизации гемо­динамики. В этой формуле вместо Г_тд можно использовать содержа­ние НЬ, считая должным уровень 150 г/л. Для упрощения расчетов предлагается номограмма (схема 11.1).

объем: малая кровопотеря — 5—10 % ОЦК (0, 5 л); средняя — 10—20 % ОЦК (0, 5—1, 0 л); большая — 21-40 % ОЦК (1, 0-2, 0 л); массивная -41-70% ОЦК (2, 0-3, 5 л); смертельная - более 70% ОЦК (более 3, 5 л);

степень тяжести и возможность развития шока: легкая (дефицит ОЦК 10—20 %, дефицит ГО до 30 %), шока нет; средняя (дефицит ОЦК 21—30 %, ГО 30—45 %), шок развивается при длительной гипо-волемии; тяжелая (дефицит ОЦК 31—40 %, ГО —41—60 %), шок не­избежен; крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %), шок, терминальное состояние;

степень компенсации: 1-й период — компенсация (дефицит ОЦК до 10 %); 2-й период — относительная компенсация (дефицит ОЦК до 20%); 3-й период — нарушение компенсации (дефицит ОЦК 30— 40 %); 4-й период — декомпенсация (дефицит ОЦК более 40 %).

11.5. Основные принципы лечения кровотечений

Существует большое количество различных способов остановки крово­течений, в том числе физические (механические, термические, лучевые, плазменные), биологические и лекарственные средства. Основными принципами лечения кровотечений являются временная и окончатель­ная остановка кровотечений, борьба с острой анемией и активация кро­ветворения.

11.5.1. Временная остановка кровотечения

▲ Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий способствует механическому сдавлению окружающих тканей и кровеносных сосудов и образованию в них тромбов. Давящей по­вязкой останавливают любое кровотечение конечностей без явных призна­ков повреждения крупных сосудов. Метод прост и часто применяется в клинической практике. Его комбинируют с приданием поврежденной ко­нечности возвышенного положения, т. е. поднятием конечности, что осо­бенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.

▲ Наложение жгута — всегда выше места повреждения (рис. 11.1). Под жгут равномерно прокладывают какой-либо мягкий материал, с силой рас­тягивают его и дважды обертывают вокруг конечности. Держат жгут на ко­нечности не больше 2 ч.

▲ Максимальное сгибание конечности в суставах и фиксация (рис. 11.2).

а Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его паль­цевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны (рис. 11.3). При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останав­ливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.

▲ При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки
используют пищеводный зонд Блэкмора (рис. 11.4) с двумя надувными бал­
лонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

Рис. 11.2. Временная остановка кровотечения.

а — сгибание конечности в локтевом суставе; б — мак­симальное отведение верхних конечностей сзади; в — сгибание бедра в тазовом суставе; г — сгибание конеч­ности в коленном суставе.

11.5.2. Окончательная остановка кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечений подразделяют на меха­нические, физические (термические), химические, биологические и комби­нированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кро­воточащую раневую поверхность, и общими, влияющие на систему гемо­стаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При на­ружном кровотечении применяют в основном механические методы, в то время как при внутреннем — все способы, включая оперативное вмеша­тельство. Окончательную остановку кровотечения производят, как правило, в лечебном учреждении.

▲ Механические методы чаще всего применяют во время операций и при травмах. Одним из древнейших методов является тампонирование ране­вой поверхности марлевой салфеткой; во многих случаях он является един­ственным приемом при угрожающих жизни кровотечениях.

Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровоте­чения является перевязка сосуда в ране. Для этого сосуд обычно захватыва­ют кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как возможно достаточно сильное ретроградное кровоте­чение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которое используют при невозможности изолиро­ванно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзыва­ния лигатур.

Перевязку сосуда на протяжении применяют при невозможности перевя­зать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровоте-

Рис. 11.3. Точки прощупывания пульса и прижатия артерий.

1 — задняя большеберцовая артерия; 2 — ар­терия тыла стопы; 3 — подколенная артерия; 4 — бедренная артерия; 5 — брюшная аорта; 6 — лучевая артерия; 7 — плечевая артерия; 8 — подкрыльцовая артерия; 9 — подключич­ная артерия; 10 —сонная артерия; 11—ви­сочная артерия.

Рис. 11.4. Пищеводный зонд Блэкмора. 1 — канал для заполнения желудочного бал­лона; 2 — канал для промывания желудка; 3 — канал для заполнения пищеводного бал­лона; 4 — пищеводный баллон; 5 — желудоч­ный баллон.

чения во время операции. Преимуществом метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время во время операций достаточно широко применяют клиширование сосудов — пережатие их металлическими скобками из нержа­веющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижа­тием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание ин­тимы, что способствует образованию в них тромбов.

Существуют методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгеноло­гическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру

вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закры­вающие просвет сосуда и достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем образуется тромб.

Сосудистый шов как метод окончательной остановки кровотечения чаще всего используют при повреждениях магистральных сосудов при явной не­достаточности коллатерального кровообращения в конечности, о чем сви­детельствует отсутствие кровотечения из периферического конца пересе­ченной артерии (симптом Кенон — Генле — Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Наиболее простыми и надежными явля­ются ручные швы (рис. 11.5), хотя в ряде случаев показан механический шов сосудосшивающим аппаратом.

▲ Физический метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Принцип термокоагуляции основан на нагревании конца инструмента (пинцет, зажим) до 90—140 °С электрическим током. При контакте рабочей части инструмента с тканями коагулируется белок, в результате чего и дос­тигается термохимический эффект — гемостаз. Существует большое число аппаратов для термокоагуляции. К отрицательным сторонам даже самой совершенной аппаратуры относится значительная зона повреждения тканей за счет аномальных путей движения электрического тока. Кроме того, час­тички тканей прижимают к кончику электрода, а дым, образующийся при электрокоагуляции, обладает мутагенным эффектом.

Во избежание этих недостатков используют аргонусиленную коагуляцию ткани радиочастотными волнами, распространяющимися от электрохирур­гического генератора через поток ионизированного аргона.

Использование плазменных (ионизированный газ с равной концентра­цией положительных и отрицательных зарядов) потоков позволяет за счет испарения тканей производить «заваривание» просвета мелких сосудов.

Рис. 11.5. Ручные сосудистые швы.

а — шов Карреля (краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками); б — шов Морозовой (краевой обвивной, непрерывный, между двумя узловыми держалками); в — шов Литмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками); г — шов Бо-гораза (ушивание дефекта фиксацией заплаты).

Плазма, применяемая в хирургии, образуется при прохождении инертного газа (аргон, гелий, неон) или атмосферного воздуха через электрический разряд между двумя и более электродами.

Лазерные аппараты применяют для остановки кровотечения за счет фо­токоагуляции белков при повышении температуры ткани свыше 60 °С или фотоиспарения при повышении температуры до 300 °С.

Лазерный скальпель использует ультразвуковую энергию для разрыва водородных связей в белковых молекулах, приводит к их денатурации, что сопровождается «завариванием» сосудов до 5 мм в диаметре коагулянтом из денатурированного белка.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотече­ниях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения приклады­вают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Гемостаз достигают накладыванием на поврежденный орган гемостати-ческой рассасывающейся сетки (викрил, кетгут, капромед) при поврежде­ниях печени и селезенки.

▲ Химический метод остановки кровотечения основан на применении
различных средств, обладающих сосудосуживающим эффектом и повы­
шающих свертываемость крови.

Препараты местного воздействия, характеризующиеся локальностью эф­фекта и простотой применения, широко используют в хирургической прак­тике.

Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, ка­лия перманганат, азотнокислое серебро) способствует уменьшению крово­течения, но не достаточно эффективно.

• Адреналин и норадреналин в виде раствора их солевых форм за счет со­судосуживающего действия и способности к агрегации тромбоцитов прояв­ляют кровоостанавливающее действие в месте нанесения.

• Препараты оксицеллюлозы: кровоостанавливающая марля, вискоза гемостатическая, «Сургицель» (оксигенированная целлюлоза — США), пломбировочный материал — оксицеллодекс и др. представляют большую группу веществ с местным гемостатическим эффектом.

• Желатиновая гемостатическая губка («Сорбацель») и пластины («Спонгостан» — Дания, «Жельфоум» — США), хорошо прилипает к ране­вой поверхности, не токсична, однако в сочетании с тромбином вызывает значительный отек ткани.

• «Капрофер» сочетает в себе хорошие адгезивные и коагулирующие свойства. Высокие адгезивные свойства образующейся пленки способству­ют интимной ее фиксации к раневой поверхности. Препарат в основном используют для остановки гастродуоденальных кровотечений и гемостаза после эндоскопического удаления полипов толстой кишки.

▲ Биологический способ остановки кровотечения получил в хирургиче­
ской практике широкое распространение.

К препаратам общего действия относятся консервированная, а лучше свежецитратная кровь, свежая плазма или сыворотка, тромбоцитная масса; витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают про­ницаемость сосудистой стенки; фибриноген, хорошо действующие при ги-по- и афибриногенемии; ингибиторы протеолитических ферментов живот­ного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при

кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы; сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин — при кровотечениях на фоне гемофилии.

Местные биологические способы гемостаза:

• использование различных органов и тканей для целей гемостаза;

• использование различных экстрактов и эмульсий, подготовленных из тканей и органов;

• применение гемостатических препаратов из крови и ее фракций.

Контактная гемостатическая активность сальника, печени, легочной, мышечной и других тканей объясняется появлением при травмировании тканей высокомолеку­лярного фосфолипопротеида, выполняющим роль связующего звена между тромбо-цитарно-сосудистым и коагуляционным механизмами гемостаза.

Высушенные препараты фракционированной крови (фибринная пена, вата, пленки) достаточно популярны у хирургов, долго сохраняют активность, полностью рассасываются, не вызывают локальных изменений, могут сочетаться с другими ле­карственными средствами. К их недостаткам относятся хрупкость и отсутствие пла­стических свойств, анафилактогенность и довольно высокая стоимость.

Рядом выигрышных качеств обладают препараты, созданные на базе естествен­ных компонентов свертывающей системы крови: концентраты факторов гемостаза, криопреципитаты и лиофилизированные препараты крови, в которых в существен­ных количествах сохранены все основные плазменные факторы свертывания крови.

Механизм гемостатического действия биологического клея из фибрина дубли­рует финальный этап свертывания крови. В состав фибринового клея входят го­мологичный фибриноген и раствор-активатор, содержащий тромбин, кальций, фибринстабилизирующий фактор (XIII) и антифибринолитические вещества (ап-ротинин).

«Губка гемостатическая (с аминокапроновой кислотой)» и «губка гемостатиче­ская с амбеном» способны наряду с обычными останавливать кровотечения, связан­ные с повышенной фибринолитической активностью крови.

«Гемасепт» (губка фибриновая с гентамицином) сочетает в себе высокоэффек­тивное гемостатическое и пролонгированное антибактериальное действие широкого спектра. Препарат применяют в качестве местного гемостатического средства при диффузных, капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, для стимуляции репаративных процессов.

Тромбин («Топикал», «Тромбинар», «Тромбостат», «Топостазин», «Велин») эф­фективен при любом нарушении гемостаза, за исключением острой гипо- и афиб-риногенемии. Его применяют главным образом в виде растворов (100 ЕД/мл при поверхностных ранах и 1000—2000 ЕД/мл при профузных кровотечениях), а также в виде порошка, которым присыпают рану. Для улучшения гемостаза растворы тром­бина наносят на раневые поверхности больных, которым во время операции с про­филактической целью введены небольшие дозы гепарина.

Тромбин используется не только с гемостатической целью, но и как составная часть тканевого (фибринного) клея (адгезив, силант); при этом тромбин усиливает конечную реакцию каскада свертывания и фибринное склеивание, обычно проис­ходящее в организме в месте травмы. Наиболее известные торговые марки адгези-вов — «Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол» (двухкомпонентный фибриновый клей — Австрия), «Фибринклебер» приобрели популярность для остановки кровотечений из ран печени, селезенки, легких.

Гемостатические пластины на основе коллагена («коллаген в виде пластины» — Россия; «Авитен» — коллагеновый катышек, Пуэрто-Рико), «Тиссуфлайс» — колла-геновая пластина со специальной обработкой волокон (Австрия) и «ТахоКомб» (комбинированное средство: коллагеновая пластина с нанесенным на нее фибрино-вым клеем — Норвегия) относят в настоящее время к самым совершенным местным гемостатикам.

11.6. Современные принципы лечения кровопотери

Основными принципами трансфузионной терапии кровопотери являются:

• восстановление органного кровотока (перфузии) путем достижения необходимого ОЦК;

• поддержание уровня факторов свертывания в количествах, достаточ­ных для гемостаза, с одной стороны, и для противостояния избыточ­ному диссеминированному свертыванию — с другой;

• восполнение количества циркулирующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточное по­требление кислорода в тканях.

В комплексном лечении кровопотери отводят первостепенное значение переливанию крови, ее компонентов и плазмозаменителей. Первое, с чем сталкивается врач при лечении острой кровопотери, — гиповолемия и низ­кий сердечный выброс, второе — анемия.

В ходе трансфузионной терапии при кровопотере используют солевые растворы, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала, жела­тины и декстраны), компоненты крови — свежезамороженную плазму, эритроциты, тромбоциты, криопреципитат.

Потребность в трансфузионных средах, их количество и структура опре­деляются клинической картиной, ориентировочно оцененным объемом кровопотери, ее скоростью и длительностью, а также возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями.

А Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла; целесообразно введение изотонического раствора хлорида натрия для устранения последствий кровотечения объемом 35 % ОЦК.

А При более массивной кровопотере, требующей быстрого наполнения сосудистого русла, показаны коллоидные растворы.

А Для определения внутрисосудистого объема крови и принципов ра­циональной терапии используют давление наполнения правого и левого от­делов сердца (центральное венозное давление и давление заклинивания ле­гочных капилляров).

А Острая кровопотеря не отражается немедленно на величине гематок-рита, поскольку в истекшей крови сохраняются неизменными соотноше­ния эритроцитов и плазмы. Гематокритное число может быстро измениться только в результате инфузионной терапии. При острой кровопотере вели­чина гематокрита отражает проводимую инфузионную терапию, но не яв­ляется показателем наличия и выраженности кровотечения.

А Летальность при остром кровотечении наиболее высока в первые не­сколько часов, следовательно, первоначальная инфузионная терапия долж­на быть весьма эффективной.

Максимальная скорость внутривенной инфузии растворов определяется размерами катетера, а не калибром вены, выбранной для катетеризации.

А Для быстрого восполнения ОЦК более эффективны бескровные жид­кости, чем цельная кровь или ее клеточные компоненты.

А Выбор инфузионно-трансфузионной среды для начального лечения геморрагического шока основан на ее способности увеличивать сердечный выброс. «Бесклеточные» жидкости (коллоидные растворы и плазма) более эффективны для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитной массы — наименее успешна. Растворы кристаллоидов способны давать выраженный

положительный эффект при введении в гораздо большем объеме, чем кол­лоиды, но они предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Коллоидные растворы являются средством выбора заместительной тера­пии для срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопо-тере.

А Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содер­жания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более, однако более приемлем подход, основанный на определении потребности в переливании крови с помощью мониторинга транспорта кислорода как показателя окси-генации тканей у каждого конкретного больного.

А Для оценки эффективности инфузионно-трансфузионной терапии ис­пользуют следующие показатели:

• центральное венозное давление (ЦВД) должно быть в пределах 15 мм рт. ст.;

• давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) — 10— 12 мм рт. ст.;

• контроль оксигенации тканей по V0₂ 110—160 мл/(мин • м²) или вы­ше, если это необходимо;

• если величина V0₂ находится в пределах нормы, целесообразно про­водить мониторное наблюдение за содержанием лактата в сыворотке крови (норма — 0—4 мэкв/л) для того, чтобы как можно раньше об­наружить ишемию тканей;

• дефицит оснований (нормальные колебания от +2 до —2 ммоль/л, причем положительные значения указывают на избыток оснований, отрицательные — на их дефицит), не снижающийся во время инфу-зионной терапии, свидетельствует о нарастающей тканевой ишемии и необходимости продолжения энергичного лечения.

11.7. Кровосберегающие технологии в хирургии

Сбережение крови больного может быть достигнуто только при сотруд­ничестве хирурга, анестезиолога и трансфузиолога в процессе хирурги­ческого лечения. Основными компонентами такой тактики являются до-операционное резервирование крови больного, интраоперационное ре­зервирование крови больного (острая нормоволемическая гемодилю-ция), интраоперационное сбережение теряемой крови (реинфузия), при­менение препаратов, уменьшающих потерю крови, оптимальных крове­заменителей и хирургической техники, обеспечивающей уменьшение периоперационной кровопотери.

Большое внимание уделяют роли хирургической техники для решения проблем сбережения крови. Следует считать важными следующие положе­ния: рассечение тканей следует проводить только по анатомическому прин­ципу; вначале пережимать, а потом рассекать; широко пользоваться раз­личными методами прижигания (электронож, лазер или плазменный скаль­пель); работать только с бригадой опытных хирургов; сложные вмешатель­ства желательно разделять на этапы, отдав предпочтение этому подходу пе­ред одномоментными или симультанными операциями.