Основы клинической хирургии 9 страница

инфекции. Уровень отсечения конечности определяют по ходу ревизии тка­ней — граница распространения отека, газовой инфильтрации не может слу­жить достоверным ориентиром для определения уровня ампутации.

На сегодняшний день считают доказанным отсутствие эффекта от вы­полнения «лампасных» разрезов, а также различных вариантов дренирова­ния очага через множественные разрезы при анаэробной инфекции. Суще­ственно улучшить результаты хирургической обработки позволяет исполь­зование дополнительных физических методов, в первую очередь обработка раны пульсирующей струей антисептиков, озонированных растворов, а так­же обработки раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, содер­жащим окись азота.

Местная оксигенотерапия неэффективна. Не дают положительного ре­зультата и орошение ран перекисью водорода, промывание антисептиче­скими растворами, аппликации угольных сорбентов.

Антибиотикотерапия существенно дополняет хирургическое лечение анаэробной клостридиальной инфекции. Наиболее эффективным является бензилпенициллин (натриевая соль) в высоких дозах (250—400 тыс. ЕД/кг), в разведении на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20 мин внутривенно. Однако до получения бактериологической картины с целью профилактики целесообразно «перекрывать» антибиотиками весь микробный спектр. После получения бактериологического ответа следует проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана на протяжении многих лет ее практического применения.

Эффективность интенсивной терапии, включая применение методов экстракорпоральной детоксикации и гипербарической оксигенации, напря­мую зависит от адекватности проводимого хирургического лечения.

С целью борьбы с токсикозом целесообразно использовать все методы корпоральной и экстракорпоральной детоксикации, причем наиболее ран­нее их применение позволит избежать нарушения функций внутренних ор­ганов и систем, уменьшив тем самым риск развития полиорганной недос­таточности. Существенное значение в терапии клостридиальной инфекции имеет нормализация водно-электролитных нарушений, парентеральное и энтеральное питание. Эти мероприятия не имеют специфического характе­ра и подробно описаны в других разделах.

Оказание специализированной помощи при анаэробной клостридиальной ин­фекции должно быть предельно ранним, тогда можно спасти не только жизнь больного, но и пораженную конечность.

Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, с уча­стием бесспорных анаэробов и составляет самую значительную категорию гнойно-воспалительных заболеваний. Большинство анаэробных неспорооб-разующих бактерий являются умеренными анаэробами, т. е. переносят присутствие кислорода в концентрации 0, 1—5 %. Обычно это представите­ли нормальной аутофлоры человека. Они обитают в ротовой полости, пи­щеварительном тракте, носоглотке, гениталиях, на кожных покровах чело­века. При ряде патологических состояний, ведущих к снижению иммунно­го статуса макроорганизма, неклостридиальные анаэробные бактерии при­обретают способность покидать нормальные биотопы на поверхности кожи и слизистых оболочках и транслоцироваться через тканевые барьеры во внутреннюю стерильную среду макроорганизма и колонизировать ее. Кли­нически процесс колонизации сопровождается развитием гнойно-воспали­тельных заболеваний различной локализации и степени тяжести, от мест­ных отграниченных до тяжелых распространенных.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (АНИМТ) — грозное хирургическое заболевание, развивающееся как самостоятельно на фоне банальных хирургических болезней (фурункул, карбункул, парапрок-тит), так и как инфекционное осложнение различных оперативных вмеша­тельств, травм и ранений.

Неклостридиальная болезнь характеризуется тяжелым, быстро прогресси­рующим течением, специфическими клиническими проявлениями, своеоб­разием раневого процесса; протекает на фоне выраженной эндогенной ин­токсикации, быстро приводящей к развитию полиорганной недостаточно­сти и нарушению витальных функций организма.

Выделяют местные и общие факторы, способствующие развитию некло­стридиальной анаэробной инфекции. К местным факторам относятся об­ширные размозженные раны с большой массой некротических тканей, дли­тельная ишемия тканей вследствие нарушения микроциркуляции (отек, сдавление, длительное наложение жгута на конечность), различные хирур­гические операции и манипуляции. К общим факторам относятся все сни­жающие защитные силы организма: травматический шок, анемия вследст­вие кровопотери, переохлаждение, недоедание, гиповитаминоз, повышен­ные физические и психоэмоциональные нагрузки. Кроме того, предраспо­лагающими факторами развития анаэробной неклостридиальной инфекции считают сахарный диабет, алкоголизм, наркоманию, антибиотикотерапию, проводимую только аминогликозидами, применение цитостатиков и имму-нодепрессантов.

Анаэробная неклостридиальная инфекция протекает, как правило, на фоне вторичного иммунодефицита — угнетения клеточного и гуморального иммунитета. При этом регистрируется снижение абсолютного и относи­тельного числа В-лимфоцитов, уровня ранних и поздних Т-лимфоцитов, падение концентрации иммуноглобулинов и комплемента. Вследствие это­го воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Процесс очищения раны замедлен из-за позднего (2—3 нед) появления макрофагальной реакции и слабой ее выраженности.

Анаэробная неклостридиальная инфекция обычно протекает в виде флегмоны, тяжесть и течение кото­рой в значительной степени зависят от объема пораженных тканей, и мо­жет локализоваться преимуществен­но в подкожной жировой клетчатке, фасциях, мышцах или поражать од­новременно покровные и подлежа­щие ткани.

Формы клинического течения анаэробной неклостридиальной ин­фекции приводятся в табл. 17.2.

При поражении подкожной жиро­вой клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена: отмечаются лишь ее плотный отек и гиперемия без четкой отграниченности процес-

са, но с выраженной тенденцией к распространению. Сравнительно не­большие изменения кожи, как правило, не отражают истинный объем по­ражения подлежащих тканей. Патологический процесс при этом может распространяться по подкожной жировой клетчатке и фасции далеко за пределы раны. Подкожная жировая клетчатка при серозных формах имби-бирована прозрачным экссудатом, отечна, при флегмонозно-некротических формах имеет очаги расплавления, характерный серый или грязно-серый цвет, пропитана серозно-гнойной буроватого цвета жидкостью, часто с рез­ким неприятным запахом, свободно стекающей в рану.

Мышцы отечны, имбибированы светлым прозрачным экссудатом, блед­но-розового цвета (серозный миозит), серовато-грязного цвета, легко раз-волокняются или принимают вид «вареного» мяса, не сокращаются при диатермокоагуляции (флегмонозно-некротической формы).

Наличие плотной инфильтрации подкожной жировой клетчатки и участ­ков потемнения или некроза кожи нередко свидетельствует о переходе про­цесса на фасцию. Присутствие в ране расплавленных и серо-грязных участ­ков некротизированной фасции, буроватого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Необходимо под­черкнуть, что ее течение может осложниться тромбофлебитом поверхност­ных и глубоких вен.

Возможно также сочетанное поражение фасций, подкожной жировой клетчатки и мышц. При этом воспалительный процесс по межфасциаль-ным пространства может распространяться на значительное расстояние за пределы раны.

При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки за­болевания обычно мало выражены. Однако во многих случаях анаэробная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется из первич­ного очага поражения далеко за пределы раны. В таких случаях внешним проявлением взаимодействия неклостридиальной инфекции и макроорга­низма служит эндогенная интоксикация.

Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции основана на оценке клинических и лабораторных данных.

Лечение. Решающим фактором в лечении анаэробной неклостридиаль­ной инфекции является только предпринятое в срочном порядке оператив­ное вмешательство. Последнее необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вме­шательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмеша­тельства.

Операция должна предусматривать раннее радикальное хирургическое вмешательство с иссечением всех нежизнеспособных тканей и созданием условий для аэрации и визуального контроля за течением раневого процес­са, тщательную ревизию глубоколежащих слоев раны. Тотальное пораже­ние мышечных массивов конечностей при наличии клинических и лабора­торных признаков полиорганной недостаточности является экстренным показанием к ампутации и экзартикуляции. Обширные раневые дефекты, которые образуются после расширенной некрэктомии, не должны пугать хирурга, так как в последующем их можно закрыть, комбинируя различные пластические приемы.

Местное лечение раны осуществляют осмотически-активными мазями на водорастворимой основе или в управляемой абактериальной среде.

Суть методики лечения ран в управляемой абактериальной среде состоит в том, что сразу после их хирургической обработки в операционной травмированная ко­нечность помещается в пластиковый изолятор, внутри которого создается специаль­ный микроклимат, благоприятно влияющий на течение раневого процесса и задер­живающий рост микрофлоры. При этом снижается выраженность воспалительной реакции, предупреждается возможность развития вторичной инфекции и внутри-госпитальной инфекции, сокращаются сроки подготовки ран к закрытию.

Новые перспективы в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции связа­ны с использованием медицинского озона. Помимо мощной бактерицидное™ при воздействии на рану, он обладает комплексом лечебных эффектов: способностью нормализовать процессы перекисного окисления липидов, стимулировать антиок-сидантную защиту организма и репарацию и иммунологическую защиту, проявлять детоксикационное действие. Кроме того, при контакте озона с раневой поверхно­стью последняя насыщается активными формами кислорода, что создает неблаго­приятные условия для развития анаэробной микрофлоры.

Местное применение озона заключается в обкалывании краев и дна раны озоно-кислородной смесью, промывании раны озонированным раствором фурацилина, обработке раны озонокислородной смесью в пластиковой камере, промывании ра­ны озонированным раствором в армированной камере с отрицательным давлением.

Наряду с хирургическим вмешательством необходимым компонентом интенсивного лечения является своевременная антибактериальная терапия, которая должна включать в себя несколько антибактериальных препаратов.

Еще одним направлением интенсивной терапии при анаэробной некло­стридиальной инфекции является борьба с эндогенной интоксикацией. Ис­пользуют методы общего воздействия; традиционную инфузионную тера­пию и различные способы экстракорпоральной детоксикации — форсиро­ванный диурез, энтеросорбцию, гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиоле­товое облучение крови и др.

17.2. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулатор-но-поликлиническом звене, а в стационарном — послеоперационные нозо-комиальные инфекции мягких тканей составляют 40 % всех госпитальных инфекций.