Мероприятия по спасению жизни пострадавших, находя­щихся в состоянии клинической смерти

При ранениях, различных травмах, несчастных случаях, тяже­лых заболеваниях смерть не наступает мгновенно. Истинной или биологической смерти предшествует переходный период, ко­гда сердечная деятельность и дыхание отсутствуют. Это состоя­ние называется терминальным, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины рас­стройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиниче­ская смерть. При своевременном оказании реанимационной по­мощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т. е. возможно оживление больного. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необра­тимым состоянием. В этой стадии реанимационные меры безус­пешны и бесцельны.

Преагональная стадия характеризуется преобладанием рас­стройств дыхания и кровообращения. Прогрессирование этих расстройств способствует переходу в следующие стадии терми­нального состояния. В преагональной стадии больной обычно за­торможен, артериальное давление понижено до 60 мм рт. ст. и ниже), пульс на периферических сосудах не определяется или частый малого наполнения, глухие тоны сердца, одышка, блед­ность или синюшность кожных покровов. Может быть нарушено сознание. Преагональная стадия в зависимости от причины терми­нального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток. Переходным этапом от пре­агонии к агонии является терминальная пауза. Она наиболее четко выражена при относительно медленном умирании и прояв­ляется тем, что на фоне учащенного дыхания наступает внезап­ное прекращение дыхания, угасают роговичные рефлексы, ухуд­шается кровообращение. Длительность терминальной паузы от 10 - 15 с до 2 - 3 мин. Агональная стадия характеризуется моби­лизацией последних адаптационных реакций организма, непо­средственно предшествующих смерти. В агональной стадии за счет мобилизации последних энергетических ресурсов организма несколько улучшаются дыхание и кровообращение, особенно в коронарных и мозговых сосудах. В силу этого может повыситься артериальное давление до 70 - 75 мм. рт. ст., временно прояс­ниться сознание. Длительность агональной стадии может быть от нескольких минут до 1 - 2 часов, заканчиваясь прекращением сердечной деятельности и дыхания.

Клиническая смерть - это состояние, переживаемое организ­мом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кро­вообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к недостатку кислорода тканях еще не наступили необратимые из­менения. Это обусловливает возможность оживления организма как целого и восстановление высших функций ЦНС. После ста­дии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием. В течение первых 5 - 6 мин. клинической смерти в тканях головного мозга снижается содер­жание энергетических веществ. Однако запасы энергетических веществ обеспечивают в течение 5 - 6 мин. сохранение структуры и жизнеспособности большинства нервных клеток, восстановле­ние их функции после оживления, поэтому для спасения жизни пострадавшего надо успеть начать оживление не позднее 4 - 6 мин. - времени, в течение которого кора головного мозга сохра­няет жизнеспособность после прекращения кровообращения в организме.

При обычных температурных условиях длительность стадии клинической смерти у взрослого человека, как правило, не пре­вышает 3 - 6 мин. Более благоприятны перспективы реанимации, если срок умирания непродолжителен, а повреждающий фактор не является чрезмерно разрушительным для организма. Продол­жительность стадии клинической смерти сокращается при быст­ром умирании, а при длительном процессе умирания оживление может оказаться невозможным даже через несколько секунд, по­сле наступления клинической смерти. Причины терминального состояния, в том числе клинической смерти, многочисленны и разнообразны. Наиболее частыми причинами терминального со­стояния являются кровопотеря, гиповолемия, шок (травматиче­ский, ожоговый, аллергический и др.), электротравма, асфиксия, утопление, переохлаждение, расстройства кровообращения в связи с нарушением сердечной деятельности, дыхательная недос­таточность, инфекция, интоксикация. Нередко несколько причин действуют одновременно.

При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем уга­сает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца.

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) яв­ляются:

1) потеря сознания через 10 - 12 секунд после остановки сердца;

2) прекращение дыхания - оно приобретает агональный харак­тер после остановки сердца и останавливается через 20 - 30 секунд, но возможна и первичная остановка дыхания;

3) отсутствие пульсации магистральных сосудов - признак ран­ний, но не всегда своевременно выявляемый;

4) отсутствие сердечных тонов;

5) судороги, появляющиеся одновременно с потерей созна­ния или через несколько секунд (обычно этот признак улавлива­ется окружающими);

6) расширение зрачков - через 20 - 30 секунд после остановки сердца;

7) изменение окраски кожных покровов - бледность или циа­ноз.

При клинической смерти реанимационные меры носят стан­дартный характер независимо от причины умирания. Успешная реанимация возможна лишь в случаях, где причина терминаль­ного состояния может быть устранена. К такого рода случаям от­носится терминальное состояние, вызванное асфиксией, кровопо­терей, электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, нарушением ритма сердечных сокращений и др. Однако при возникновении терминального состояния, особенно клиниче­ской смерти, часто невозможно сразу установить, устранима или нет его причина. В таких случаях возможность оживления выяс­няют в процессе проведения реанимации, которую начинают не­медленно по прибытии на место происшествия.

При оказании помощи раненым и пострадавшим необходимо соблюдать следующие правила:

а) по возможности устранить причину, вызвавшую смерть, од­нако не терять времени на длительное прощупывание пульса, выслушивание тонов сердца, если есть сомнение в их наличии, поскольку это неизменно ведет к нерациональному расходова­нию крайне ограниченного бюджета времени, отпущенного на своевременное начало реанимации;

б) не терять хладнокровия и действовать планомерно.

Основными реанимационными (направленными на оживле­ние организма) мероприятиями являются: искусственная венти­ляция легких (искусственное дыхание) и закрытый массаж сердца. Они позволяют восстановить дыхание и кровообращение.

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Восстановления и поддержания проходимости дыхатель­ных путей достигают укладыванием больного на спину и «вы­полнением так называемого тройного приема, включающего за­прокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед и раскрытие рта (рис. 40).

Этот прием обеспечивает смещение передней группы мышц шеи и корня языка кпереди, что восстанавливает проходимость глотки. Облегчает поддержание проходимости дыхательных пу­тей подкладывание небольшого валика под спину больного на уровне лопаток (рис. 41).

Если в ротовой полости или в глотке оказываются инородные тела, кровь или рвотные массы, их необходимо удалить пальцем, обернутым марлей, платком, тканью. При наличии отсасывателя используют его. Если после обеспечения проходимости воздухо­носных путей дыхание не восстанавливается, немедленно начи­нают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ в процессе реанимации осуществляют простейшими методами: «рот в рот» или «рот в нос». При этом оказывающий помощь находится сбоку от больного, делает глубокий вдох, а затем с силой выды­хает воздух в дыхательные пути больного, плотно прижав свои губы к его губам непосредственно либо через платок или марлю, зажав его нос своей щекой или пальцем. Выдох происходит пас­сивно (рис. 42).

При использовании метода «рот в нос» выдыхаемый воздух вдувают через нос, зажав рот больного. Для удобства и эффек­тивности проведения ИВЛ можно использовать воздуховод или трубку дыхательную (S-образная, ТД-1.02).

Имеющийся на оснащении воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком по­средине (рис. 43).

Рис. 42. Искусственное дыхание «изо рта в рот».

Воздуховод сначала вводят между зубами выпуклой сторо­ной вниз, а затем поворачивают указанной стороной вверх и про­двигают к языку до его корня. Язык оказывается прижатым воз­духоводом ко дну полости рта.

После этого, сжимая нос пострадавшего с обеих сторон боль­шими и указательными пальцами, придавливают щиток воздухо­вода ко рту. Другими пальцами обеих рук поднимают подборо­док вверх. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, берет в рот мундштук воздуховода и вдувает через него воздух. Это со­провождается подъемом грудной клетки пострадавшего. При вы­пускании трубки изо рта спасателя грудная клетка спадает и про­исходит выдох (рис. 44).

Рис. 43. Трубка (воздуховод) для проведения искусственного

дыхания «изо рта в рот»

При наличии на месте происшествия необходимого оснаще­ния предпочтение следует отдать на этой стадии оживления руч­ным аппаратам ИВЛ (АДР-1200, ДП-11) (рис. 45). При начале реанимационных мероприятий делают 2-3 вдувания воздуха и проверяют наличие пульсации сонных артерий. Если эти вдува­ния не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания и

Рис. 44. Дыхание с помощью S-образной трубки

восстановлению или усилению сердечной деятельности, начи­нают массаж сердца, сочетая его с ИВЛ. Эффективность ИВЛ контролируют по экскурсиям грудной стенки. Вдувать большой объем воздуха нецелесообразно, так как это не увеличивает эф­фективность ИВЛ, а только способствует попаданию воздуха в желудок и раздуванию его. При попадании большого количества воздуха в желудок его опорожняют при помощи зонда. ИВЛ осуществляют с частотой 15 вдуваний в минуту.

Рис. 45. Дыхание с помощью маски и дыхательного мешка

Для поддержания кровообращения необходимо проводить не­прямой массаж сердца (рис. 46). Для этого больного следует уложить на спину на твердой поверхности (земля, пол, каталка, щит, специальная подкладка на койке). Оказывающий помощь находится с любой стороны от него и кладет кисть ладонной по­верхностью на нижнюю треть грудины на 2-3 сантиметра выше основания мечевидного отростка так, чтобы поперечная ось кисти соответствовала продольной оси грудины. Ладонь второй руки накладывают на тыл первой, чтобы усилить давление. На­давливание на грудину производят ладонной поверхностью кисти, причем пальцы ее не должны касаться поверхности груди.

Давление на грудину осуществляют толчком строго верти­кально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказывающего помощь. При этом делают толчки (60-80 в мин) с таким усилием (30-40 кг), чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 4-5 см, после чего быстро прекращают давление, не отрывая рук от гру­дины. При нажатии на грудину сердце сдавливается между ней и позвоночником, а кровь из его камер поступает в сосуды боль­шого и малого круга кровообращения. В период прекращения на­давливания кровь пассивно заполняет камеры сердца.

Во избежание переломов ребер нельзя смещать руки с гру­дины и надавливать на ребра. Смещение рук при массаже ниже или выше рекомендуемой точки может привести к переломам грудины.

Успех реанимации в немалой степени зависит не только от раннего ее начала, но и от строгой координированности действий лиц, оказывающих помощь. Если на месте происшествия оказы­вается один, кто может обеспечить помощь, то он проводит реа­нимационные мероприятия, чередуя 2 вдоха с 15 толчками мас­сажа сердца. В случаях, когда оказывающих помощь 2 и более, один из них берет роль старшего и координирует действия ос­тальных (рис. 47). При этом один обеспечивает проходимость дыхательных путей и ИВЛ, а также контролирует эффективность массажа сердца. Второй осуществляет массаж сердца, делая 5 толчков массажа на одно вдувание воздуха. При этом следует обеспечить согласованность: толчок при массаже сердца произ­водится сразу же после окончания очередного вдувания воздуха при ИВЛ, а вдувание начинается сразу после окончания 5-го на­жатия на грудину при массаже сердца. Во время вдувания массаж сердца приостанавливают. В связи с тем, что массаж сердца и ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» утомительны для оказы­вающих помощь, то в зависимости от самочувствия они должны периодически меняться местами.

Рис. 46. Непрямой массаж сердца.

Рис. 47. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца

Об эффективности массажа сердца и ИВЛ в процессе реанима­ции свидетельствуют следующие признаки:

а) отчетливая пульсация магистральных артерий (сонная, под­вздошная);

б) сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов;

в) нормализация окраски кожных покровов;

г) восстановление самостоятельного дыхания;

д) восстановление сознания при своевременно начатой реани­мации.

При необходимости массаж сердца и ИВЛ продолжают непре­рывно во время транспортировки больного в лечебное уч­реждение.

Начав реанимацию, нужно обязательно остановить наружное кровотечение, если оно возникает, любым доступным методом (жгут, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка). Во время реанимации для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока, особенно при кровопотере, це­лесообразно приподнять ноги или вообще придать больному по­ложение с опущенным головным концом.

Четких и ранних критериев перехода клинической смерти в биологическую нет. Абсолютно достоверными признаками на­ступления биологической смерти являются: окоченение мышц и трупные пятна, однако они появляются поздно. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный от начала про­ведения период безуспешной реанимации.