Глава 12 гипергликемия и кетоацидоз

Как мы уже отмечали, диабетические осложнения под­разделяются на хронические и острые, или неотложные состояния. Хронические осложнения — прежде всего по­ражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов — развиваются в течение длительного времени, от нескольких лет (при высоких сахарах) до десятилетий; при хорошо компенси­рованном диабете они могут не появиться до глубокой ста­рости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью либо смертью. Поэтому диабетик в первую очередь должен контролиро­вать острые осложнения — гипо- и гипергликемию, пос­ледняя из которых ведет к кетоацидозу. В этой главе мы рассмотрим механизм возникновения гипергликемии и кетоацидоза. Эти сведения необходимы больным, страда­ющим диабетом I типа.

Гипергликемия — это такое состояние больного диабе­том, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос — насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?

Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее ниж­ний порог равен 13, 2—15 ммоль/л. В случае легкой гипер­гликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум — 10 ммоль/л (для пожи­лых людей), и тогда последнее значение нужно считать по­рогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11 — 12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя, конечно, лишние три-четыре единицы работают на хронические ос­ложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета, и пожилой больной может дожить жизнь и с частыми сахарами 11—12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны, и чтобы подчеркнуть это, мы еще раз напомним о нормах глюкозы в крови:

Взглянув на приведенные выше цифры, мы можем сде­лать такую качественную оценку: сахара 10 ммоль/л — это не очень хорошо, 13 ммоль/л — плохо, а больше 15 ммоль/л — совсем плохо. Казалось бы, эти данные, по­лученные в результате анализа крови на сахар, нам ни к чему — ведь мы способны ощутить физиологически состо­яние «плохо» без всяких анализов. Нет, это не так! В отли­чие от гипогликемии, высокий сахар практически не ощу­щается, и мы можем чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16—20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или посто­янным.

Есть, однако, признаки, по которым можно устано­вить, что сахар крови повышен:

1. Частое мочеиспускание (полиурия), выделение саха­ра с мочой (это явление называется глюкозурией), боль­шая потеря воды с мочой.

2. Как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда.

3. Пересыхание рта, особенно ночью.

4. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.

5. Потеря веса.

6. Возможны тошнота, рвота, головная боль Причина — недостаток инсулина и, значит, повышен­ный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает по­чечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стиму­лируя частое мочеиспускание — через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теря­ем не только воду и сахар, но также полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат — сла­бость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови — а ее уровень может дости­гать очень значительных величин, порядка 26—28 ммоль/л.

Таковы признаки длительной многодневной гипергли­кемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипер­гликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается пе­чень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится слож­ный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюко­зы, и эта дополнительная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию саха­ра. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начи­нается утилизация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Кетоновые тела — тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клет­кам, так как могут проникать в них без посредничества ин­сулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения Ph составляют от 7, 38 до 7, 42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph пока­зателя кислотности — ведь он фигурирует даже на упаков­ке мыла.)

Обратите внимание: диапазон «нормальных» Сахаров 4 — 8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (24 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Прав­да, в последнем случае мы ощутим сильные признаки ги­погликемии и скорее всего потеряем сознание, но, во вся­ком случае, не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не может отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7, 38—7, 42. Результаты отклонения таковы:

Ph = 7, 20 — исключительно тревожный признак;

Ph = 7, 05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды;

Ph = 7, 00 — наступает кома;

Ph = 6, 80 — наступает смерть.

Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем — в мочу, и начинают выводиться вместе с мочой (это явление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Аце­тон обнаруживается легче всего (например, по запаху), и его появление в моче является признаком серьезного не­благополучия. Это означает закисление внутренней среды организма, или кетоацидоз; кетоацидоз ведет к коматозно­му состоянию и смерти.

Отметим, что сходные процессы идут в организме здо­рового человека при длительном голодании, только при­чина его — не недостаток инсулина, а отсутствие пищи, в первую очередь — углеводов. Точно так же клетки взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смер­ти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышеч­ной ткани, а когда они исчерпаны, начинает использовать­ся жир — со всеми описанными выше последствиями. На­ступает так называемый «голодный кетоацидоз».

Вернувшись к нашим диабетическим проблемам, мы можем теперь констатировать: появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диа­бет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — вто­рой тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный при­знак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической или кетоацидозной комы. Проконтролиро­вать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок (о них будет рассказано в части четвер­той); кроме того, по мере развития кетоацидоза вы ощути­те следующее:

1. Запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов).

2. Быстрое утомление, слабость.

3. Головную боль.

4. Снижение аппетита, а затем — отсутствие аппетита, отвращение к пище.

5. Боли в животе.

6. Возможны тошнота, рвота, понос.

7. Шумное глубокое учащенное дыхание.

При наличии трех первых признаков еще остается на­дежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; осталь­ные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «Скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.

Как мы уже говорили, главная, основная и единствен­ная причина диабетического кетоацидоза — недостаток инсулина. Но дыма без огня не бывает, и потому нам нуж­но перечислить ситуации, которые ведут к недостатку ин­сулина.

1. Употребляемый больным инсулин — некачествен­ный (например, замороженный), в силу чего он не оказы­вает необходимого действия. Вывод: не надо пользоваться испорченным инсулином.

2. Неправильное отношение больного к своему заболе­ванию — отказ от диеты, нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.

3. Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бывает и такое...

4. Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обыч­ной простуды или гриппа), воспалительный процесс, бере­менность, случаи хирургического вмешательства (опера­ции). Необходимо помнить, что при болезни инсулин «ра­ботает» не так, как вы привыкли. Например, повышение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсулина. Вот по­чему при заболевании необходимо увеличивать дозу инсу­лина. Отметим, что во время болезни, при резком повыше­нии температуры, кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день; утром вы еще относительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.

5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.

Но, кроме этих причин, есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу боль­ного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диа­бетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводя­щий к кетоацидозу, причем до того больной на протяже­нии нескольких недель испытывал все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явных признаках неблагополучия?.. Поэтому мы еще раз напо­мним те слова, что вынесены в самое начало нашей книги:

У ВАС ПЕРЕСЫХАЕТ РОТ? ВЫ ОЩУЩАЕТЕ СИЛЬНУЮ ЖАЖДУ? ВЫ МНОГО ПЬЕТЕ И НЕ МОЖЕТЕ НАПИТЬСЯ? ВЫ ПРОСЫПАЕТЕСЬ НОЧЬЮ, ЧТОБЫ ВЫЙТИ В ТУАЛЕТ? ВЫ НАЧАЛИ ХУДЕТЬ? СРЕДИ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ЕСТЬ ДИАБЕТИКИ?

В ТАКОМ СЛУЧАЕ - НЕ МЕДЛИТЕ! ВЕСЬМА ВЕРОЯТ­НО, ВЫ БОЛЬНЫ И НУЖДАЕТЕСЬ В СРОЧНОЙ ПОМОЩИ ЭНДОКРИНОЛОГА.

Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в восьмидесятых годах, в США от диабети­ческого кетоацидоза ежегодно погибали четыре тысячи больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этом процессе останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам вколят столько инсулина, что при обычной норме его хва­тило бы на неделю.

Рассмотрим, что же вам необходимо делать, дабы избе­жать гипергликемии и кетоацидоза. В обычных, так ска­зать, «штатных» ситуациях вы предохраняетесь от высоких Сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевре­менно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее на­рушении — снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.

Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуаци­ям. Если вы заболели, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» инсули­на на 10% общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делайте инъ­екции «короткого» по 4 ЕД каждые 4—6 часов весь период болезни.

Следите за появлением ацетона в моче с помощью по­лосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови — с помощью полосок или глюкометра. Можно дей­ствовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях Сахаров более 14 ммоль/л.

Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необхо­димо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20% общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте поне­многу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте со­ки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлеб­ным единицам. Полезно обильное питье — до 4—5 литров жидкости в сутки, причем один литр — подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день — четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова темпе­ратура тела в данный момент). Эти процедуры рекоменду­ется проводить три дня — если только не появятся угро­жающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при ко­торых необходима срочная госпитализация.

Если вы попали в больницу (неважно, в эндокриноло­гическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.

Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните:

ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ ИНСУЛИН ИЛИ УМЕНЬШАТЬ ЕГО ДОЗУ!

При диабете II типа тоже может развиться кетоацидоз — по тем или иным причинам (например, в случае ин­сульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период бо­лезни.

В заключение главы пополним наш словарь терминов:

ПОЛИУРИЯ — частое мочеиспускание.

ГЛЮКОЗУРИЯ — выделение сахара с мочой.

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА — под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.

КЕТОНУРИЯ — выделение кетоновых тел (прежде всего — ацетона) с мочой.

КЕТОАЦИДОЗ — закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина. Кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.