Клинический пример

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Коды по МКБ-10

I20.0 Нестабильная стенокардия

I20.0 Acute coronary syndrome

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

Цель лекции - опираясь на полученные знания заподозрить острый коронарный синдром, провести дифференциальную диагностику при кардиалгии с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования, подтвердить диагноз нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда, определить тактику ведения больного и принципы его лечения.

План лекции

Клинический пример

Определение острого коронарного синдрома

Диагностический поиск при остром коронарном синдроме (дифференциальный диагноз при кардиалгии)

Примерная последовательность действий при ведении больных с ОКС без подъемов ST

Диагностические критерии нестабильной стенокардии

Диагностические критерии диагностики мелкоочагового инфаркта миокарда.

Тактика врача при ОКС

Лечение острого коронарного синдрома

Прогноз при ОКС

Клинический пример

Пациент С., 63 лет поступил в приемное отделение городской больницы с жалобами на частые интенсивные боли за грудиной, давящего характера, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое. Боли сопровождались ощущением нехватки воздуха и купировались при сублингвальном приеме от 2-х до 6 таблеток нитроглицерина на фоне планового приема кардикета 80 мг, изоптина-ретард 240 мг и тромбо-АСС 100 мг в сутки.

Из анамнеза выяснено, что пациент отмечает повышение артериального давления до 220/120 мм рт.ст более 15 лет. Около 6 лет беспокоят давящие боли за грудиной при физической нагрузке соответствующие стенокардии напряжения 2 ФК. Ухудшение состояния в течение месяца, когда значительно снизилась толерантность к физической нагрузке - боли стали беспокоить при минимальной физической нагрузке, а за 2 недели до поступления - в покое. Курит в течение 40 лет.

При осмотре: астенического телосложения. Пониженного питания (рост 162 см, вес 46 кг). Кожные покровы сухие, тургор снижен, теплый акроцианоз кистей рук, кожные покровы ног холодные, бледно-цианотичные. Пульс на артериях рук симметричен, удовлетворительного наполнения и повышенного напряжения. АД 180/90 мм рт.ст. ЧСС 76 в мин. При аускультации легких дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги до 2 см. Край печени ровный плотный, безболезненный.

На ЭКГ в момент поступления: ритм синусовый правильный, ЧСС 80 в мин, вертикальное положение ЭОС, выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ. На фоне болевого приступа регистрировалась косонисходящая депрессия сегмента ST до 3 мм в отведениях II, III, AVF, V4-V6.

Предварительный диагноз: ОКС

По данным биохимического анализа крови повышение уровня общего холестерина до 7 ммоль\л. Остальные показатели крови были в пределах нормы.

По результатам ЭхоКГ нарушений общей и локальной сократимости левого желудочка не выявлено, ФВ ЛЖ - 56%.

По данным коронароангиографии отмечена значительная извитость коронарных артерий. Ствол ЛКА не изменен; передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА) умеренно диффузно изменена без гемодинамическизначимого стенозирования; огибающая ветвь (ОВ) ЛКА отходит от ствола ЛКА под острым углом 30°, критически локально стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50%; правая коронарная артерия (ПКА) локально критически стенозирована в проксимальной трети, в средней трети - стенозирована до 50%.

Окончательный диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия IIC класс