У истоков медицины основанной на доказательствах

Любой практикующий врач, который ответственно отно­сится к своему делу, всегда задается вопросами: «А правильно ли я поставил диагноз? Правильно ли было назначено лече­ние? Все ли сделано для излечения больного?». Подобные во­просы мучают и самого больного, однако ответить на них не всегда возможно. Конечно, в простых случаях эффект налицо: есть кровотечение — наложен жгут — кровотечение останови­лось.

Но не всегда все так просто. Чаще всего, если даже ле­чебный эффект удовлетворяет и врача, и больного, остаются сомнения: " А какие последствия могут возникнуть в результа­те лечения? Не возникнут ли осложнения? Как долго сохра­нится достигнутый результат? ". Как же ответить на эти во­просы?

Каждый врач имеет в запасе свой объем знаний, собствен­ное мнение по каждому конкретному случаю, принадлежит к той или иной " школе", находится под влиянием чьего-то авто­ритета, имеет свою интуицию, здравый смысл. Все эти состав­ляющие формируют клиническое мышление врача, на осно­вании которого и ставится диагноз, назначается лечение. Та­ким образом, диагностический процесс субъективен и полно­стью зависит от личности врача. Однако опираться только на свой клинический опыт в практике не всегда верно. Ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позво­ляющим ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Ведь знания, полученные в процессе обучения, со временем неизбежно забываются, система постдипломного образования часто бывает малоэффективной. Мнения же экс­пертов не всегда верны. Так, L. Zir и соавт. (1976) приводят следующий пример: четырем кардиологам были представлены высококачественные ангиограммы, которые их попросили оценить. В результате по поводу 60 % пациентов мнения экс­пертов разошлись. Продолжительность течения многих хро­нических заболеваний в настоящее время превышает время активной рабочей деятельности врача, т. е., как отмечает С. Л. Плавинский (2002), "...врач, который ставит диагноз в случае фатального заболевания, не пишет заключения о смер­ти". Таким образом, для правильной постановки диагноза и назначения адекватного лечения врачу необходима объектив­ная информация.

В настоящее время благодаря научно-технической револю­ции объем поступающей информации носит лавинообразный характер. Сегодня медицинская информация публикуется в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицин­ских журналов, и если врач займется прочтением всех этих статей, то ему просто некогда будет лечить. Поэтому требо­вать от врачей, чтобы они сами искали, оценивали и обобща­ли необходимую информацию, не имеет смысла. Решить эту проблему могли бы библиографические базы данных, Интер­нет, которые позволяют практически мгновенно получить доступ к имеющейся информации. Однако, во-первых, не все врачи в России имеют доступ к компьютеру, а тем более к Интернету, не все владеют техникой обращения с компьюте­ром, во-вторых, никто не осуществляет экспертную оценку этих публикаций, что не гарантирует достоверность публикуе­мого там материала. Издаваемые руководства и справочники не всегда объективны из-за ряда причин, в частности из-за так называемого эффекта запаздывания, обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и стано­вятся известными специалистам спустя 5—10 лет после дока­зательства их эффективности; информация в учебниках, руко­водствах и справочниках часто устаревает еще до их публика­ции. Все перечисленное выше привело к тому, что врач стал терять четкие ориентиры, базируясь на которых он мог бы быть уверен в правильности выбранной тактики лечения, в том, что назначенная им терапия приводит к улучшению про­гноза для больного.

Таким образом, к концу 80-х годов прошлого века многие передовые врачи стали понимать, что для успешной диагно­стики и лечения им крайне необходима доступная, сжатая и объективная информация о лучших и достоверных результатах клинических исследований, проводимых во всем мире, объек­тивно доказывающих преимущества того или иного метода лечения, преимущества того или иного препарата. Практи­кующим врачам и организаторам здравоохранения необходи­мо было решить вопросы: " Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве рекомендаций для практического применения? ". Все это и явилось базисом, на котором возникла так называемая науч­но-доказательная медицина.

Сегодня по ряду вопросов работ с высокой внутренней и внешней надежностью не существует. В таких случаях прово­дят тщательный анализ имеющихся исследований и определя­ют, достаточно ли в них информации для формулировки при­емлемых заключений. Для подобной ситуации используется принцип " лучшего доказательства" как разумная альтернатива мета-анализу. Этот принцип заключается в следующем: когда недоступны наилучшие из возможных доказательств, исполь­зуются наилучшие из доступных доказательств.

Статистические приемы обобщения и группировки данных многочисленны и разнообразны, и их выбор зависит от харак­тера доступной информации.

Интерпретация результатов. Систематические обзоры со­ставляются для того, чтобы обобщать доступные доказательст­ва и распространять их среди врачей в понятном для чтения виде. Это не всегда просто. Чтобы обеспечить пригодность со­бранных результатов, приходится применять довольно труд­ные для интерпретации статистические инструменты, напри­мер OR (Odds Ratio — отношение шансов исхода между раз­личными группами больных в испытании), NNT (Number Needed to Treat — число больных в экспериментальной груп­пе, необходимое для получения дополнительного благоприятного исхода) и др., для расчета которых используются специ­альные методики. Поэтому для более доступного изложения материала часто используются графические изображения, где в легенде даются необходимые пояснения.