Задача № 70

Мужчина А., 47 лет, предъявляет жалобы на давящие интенсивные боли по передней поверхности грудной клетки в течение часа, повышение температуры тела до 37, 6С, недомогание, снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца, ощущение ползания «мурашек» и похолодания в конечностях, боли в мышцах нижних конечностей, отвисание правой стопы при ходьбе.

Болен около 3 месяцев. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты без значимого эффекта. В анамнезе: 5 лет назад была прободная язва желудка, оперирован, проводилось переливание крови (эритроцитарной массы) без осложнений. Повышения артериального давления ранее не находили. ЭКГ регистрировали 1 год назад, патологии не находили. Работает осмотрщиком вагонов.

Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. Кожные покровы влажные. На коже туловища и обеих голеней имеется значительное усиление подкожного сосудистого рисунка по типу livedo reticularis. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 80 уд. в минуту, АД – 140/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области, печень - по краю реберной дуги. Стул – оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Небольшая отечность нижних конечностей. При подъеме правой ноги (сгибание в тазобедренном и коленном суставах) правая стопа отвисает. Чувствительность кожных покровов сохранена, симметричная.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 3, 1·10¹²/л, гемоглобин – 102 г/л, цветной показатель – 0, 99, лейкоциты-12, 3·10⁹/л, эозинофилы – 4%, п/я нейтрофилы – 9%, с/я нейтрофилы– 65%, лимфоциты – 14%, моноциты – 8%, тромбоциты – 480·10⁹/л, СОЭ – 50 мм/ч.

Общий анализ мочи – мутная, цвет – желтый с красноватым оттенком, плотность 1, 009, белок - 0, 85 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 4 в поле зрения, глюкоза - отрицательная.

Биохимические показатели крови – фибриноген – 6, 7 г/л, креатинин – 115 мкмоль/л, глюкоза – 3, 2 ммоль/л, общий билирубин – 15, 3 мкмоль/л.

Антинуклеарный (АНФ), ревматоидный фактор и антитела к фосфолипидам – отрицательные результаты. Положительный анализ крови на НВsАg. Обнаружены антинейтрофильные цитоплазматические АТ.

Биопсия кожного лоскута – лимфогистиоцитарная инфильтрация артерий, некроз сосудистой стенки.

ЭКГ – см. рисунок.

Вопросы к задаче № 70

1. Выделить основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза, и какие возможны изменения, характерные для данного заболевания?

5. Выставить окончательный диагноз с учетом классификации

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»