Эталон ответа к задаче № 68

1. Основной синдром - суставной по типу артроза с синовитом (правого коленного сустава).

2. Дифференциальный диагноз.

а) Первичный остеоартроз. Т.к. превалируют явления артроза, то исключаем, в первую очередь, дегенеративно-дистрофические процессы – остеоартроз: боли механического ритма у пожилых женщин с избыточной массой тела, отсутствие признаков воспаления в крови, рентгенологические данные (все перечислены).

б) Учитывая наличие синовита, который клинически не отличим от явлений артрита, необходимо исключать заболевания, протекающие с моноартритом – подагра, реактивный артрит. Подагрический артрит – чаще болеют мужчины в возрасте 40-50 лет, провоцируется приемом алкоголя и нарушением диеты, острое начало, быстрое нарастание симптомов, чаще в ночное время, часто поражается первый плюснефаланговый сустав, часто сочетается с мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией и ожирением; в общем анализе крови – лейкоцитоз, повышение острофазовых реакций, высокий уровень мочевой кислоты, на рентгенограмме – симптом пробойника.

в) Реактивный артрит – чаще в молодом возрасте, временная связь с инфекцией (урогенитальной, носоглоточной или кишечной), может предшествовать коньюктивит; поражаются суставы нижних конечностей, поражение асимметричное, лестничное; положительные лабораторные данные свидетельствующие об инфекции (бактериологические посевы), положительные острофазовые реакции, отрицательный ревматоидный фактор, на рентгенограмме – в зоне воспаления нет остеопороза (в отличии от РА), зона остеосклероза, костная пролиферация в области энтезисов; может поражаться позвоночник, илеосакральное сочленение.

3. Первичный остеоартроз, с преимущественным поражением коленных суставов. Синовит правого коленного сустава. НФС

4. Дополнительные обследования. Исследование синовиальной жидкости, рентгенография пяточных костей.

5. Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. 3 стадия. Синовит правого коленного сустава. НФС 2. Ожирение экзогенно-конституциональное I ст. (ИМТ = 32).

6. Лечение. Ограничение нагрузки на сустав (во время явлений синовита), лечебная гимнастика, физиолечение. Снижение массы тела. Плавание, ходьба на лыжах. Ортопедическая коррекция. Симптоматическое лечение – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - диклофенак 100 мг в сутки, можно в виде инъекций, ацеклофенак, либо селективные НПВП; местно в виде мазей на область сустава 2 раза в день с сухим теплом на 30-40 минут (крем-долгит, мазь диклофенак и т.д). Возможно введение глюкокортикоидов в правый коленный сустав для снятия воспаления (триамциналон 20-40 мг, метилпреднизолон). Базисная терапия (длительная, курсами) – глюкозамин сульфат 1, 5 г в сутки внутрь, или в/м 2-3 раза в неделю (4-12 недель), курсы 2-3 раза в год или хондроитин сульфат 1, 5 г в сутки первые 3 недели, затем по 0, 5 г в сутки до 6 месяцев, либо алфлутоп. Возможно введение протезов синовиальной жидкости (синокром, фермартрон и т.д.)

7. Развитие нестабильности сустава, контрактур, мышечной атрофии, перелом шейки бедра.

8. Хирургическое лечение: эндопротезирование, лаваж коленных суставов, удаление «суставной мыши». Показания – см. пункт 7.

9. Прогноз для жизни – благоприятный, смертность после операций – 1%.

10. Профилактика – поддержание нормальной массы тела, избегать подъема тяжестей, однотипных движений, статической нагрузки; тренировка четырехглавой мышцы бедра; профилактика травм (особенно спортивных).